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【脂質異常症】コレステロールは「早く・低く・長く」下げる―2026 年 脂質異常症の新常識と、高齢者への薬の考え方―

はじめに ― 「コレステロールが高い」と言われたあなたへ

健康診断で「LDL コレステロールが高めですね」と指摘されても、痛くもかゆくもないため、つい後回しにしてしまいます。脂質異常症は、自覚症状がほとんどないまま血管の内側に静かに脂のかたまり(プラーク)を育て、ある日突然、心筋梗塞や脳梗塞という形で姿を現します。米国では成人の約 4 人に 1 人が LDL コレステロール高値を抱えていると推計されており、日本でも決して他人事ではありません。

2026 年 3 月、米国心臓病学会(ACC)と米国心臓協会(AHA)を含む 11 学会が、8 年ぶりに脂質異常症の診療ガイドラインを全面改訂しました(Blumenthal RS, Morris PB, et al. J Am Coll Cardiol. 2026)。ガイドラインの名称は「血中コレステロール」ではなく「脂質異常症」です。これは、LDL(悪玉コレステロール)だけでなく、中性脂肪(TG)やリポ蛋白(a)〔Lp(a)〕といった「脂質」を幅広くとらえる時代に入ったことを象徴しています。本コラムでは、この新ガイドラインを軸に、欧州・日本の最新の知見、そして「高齢だからスタチンは不要」という誤解について、わかりやすく解説します。

1. 脂質異常症とは ― 「悪玉コレステロール」だけの問題ではない

脂質異常症とは、血液中の脂質(コレステロールや中性脂肪)のバランスが崩れた状態を指します。代表的なのが、いわゆる「悪玉」と呼ばれる LDL コレステロール(LDL-C)の上昇です。LDL は血管壁にコレステロールを運び込み、動脈硬化の引き金になります。一方で「善玉」の HDL コレステロールは余分なコレステロールを回収する役割を担い、低すぎることが問題になります。

2026 年 ACC/AHA ガイドラインが「脂質異常症」へと名称を変えた背景には、動脈硬化の原因が LDL 粒子だけではないという理解の深まりがあります(Blumenthal et al., 2026)。中性脂肪を多く含む「レムナント(残り物)」と呼ばれる粒子や、遺伝的に決まる Lp(a)も、独立して心筋梗塞や脳梗塞のリスクを高めることがわかってきました。つまり、LDL が正常でも安心とは限らないのです。

さらに新ガイドラインは、LDL-C を計算で求める際に、従来の Friedewald(フリードワルド)式よりも精度の高い Martin/Hopkins 式または Sampson/NIH 式を用いることを推奨しました。中性脂肪が高い方や、LDL がかなり低い方では従来式が不正確になりやすく、より正確な数値で評価することが、適切な治療判断の第一歩になります。

2. なぜ「早く・低く・長く」なのか ― 生涯リスクという考え方

新ガイドラインの中心メッセージは、「より早く、より低く、より長く」という一言に集約されます(2026 Dyslipidemia Guideline-at-a-Glance, JACC 2026)。これは、若いうちから LDL を下げ、その状態を長く保つほど、生涯にわたる心血管疾患のリスクが小さくなるという考え方です。

動脈硬化は数十年かけて進行します。LDL が血管にさらされる「総量 × 時間」が多いほど、プラークは蓄積していきます。したがって、たとえば 40 代から少しずつ LDL を下げておくことは、60 代になってから慌てて大きく下げるよりも、ずっと効率よくリスクを減らせる可能性があります。ガイドラインは、家族性高コレステロール血症(FH)の若年者や、LDL-C が 160mg/dL 以上の若年成人、早発性動脈硬化症の家族歴を持つ人には、生活習慣の指導を若いうちから始め、必要に応じて早期の薬物療法を検討するよう求めています(Blumenthal et al., 2026)。

この「早く・低く・長く」という発想は、目先の数値だけでなく、人生 100 年時代を見据えた予防医療そのものです。

3. 「目標値」が戻ってきた ― 一次予防と二次予防の違い

2018 年の旧ガイドラインでは、明確な LDL-C の「目標値」をあえて示さず、リスクに応じた薬の強さ(高強度・中強度スタチンなど)で管理する方針でした。しかし 2026 年版では、患者さんと医師が目標を共有しやすいよう、LDL-C と非 HDL-C の「目標値」が復活しました(2026 ACC/AHA ガイドライン)。米国脂質学会(NLA)も「lower for longer(より低く、より長く)が良い、という考えをさらに後押しするものだ」と歓迎しています(NLA, 2026)。

目標値は、心筋梗塞などの既往がない「一次予防」と、既往がある「二次予防」で大きく異なります。米国の新ガイドラインでは、一次予防で心血管リスクが中等度の方は LDL-C 100mg/dL 未満、高リスクの方は 70mg/dL 未満を目安とします。一方、すでに動脈硬化性疾患があり「超高リスク」とされる二次予防の方では、LDL-C 55mg/dL 未満、非 HDL-C 85mg/dL 未満という、かなり厳しい目標が掲げられました(Blumenthal et al., 2026)。

重要なのは、「数値を下げる」こと自体ではなく、「あなたのリスクに見合った目標」を設定することです。同じ LDL 値でも、糖尿病や喫煙、高血圧の有無によって、目指すべきゴールは変わります。だからこそ、自己判断ではなく、かかりつけ医との相談が欠かせません。

4. 隠れたリスクを見抜く ― Lp(a)・ApoB・冠動脈カルシウム

新ガイドラインの大きな目玉が、「標準的な検査だけでは見逃されるリスク」をすくい上げる新しい指標です。その筆頭がリポ蛋白(a)〔Lp(a)〕で、ガイドラインは「すべての成人に、生涯に一度は Lp(a)を測定する」ことを推奨しました(Blumenthal et al., 2026)。Lp(a)は主に遺伝で決まり、125nmol/L(50mg/dL)以上で動脈硬化リスクが約 1.4 倍、250nmol/L(100mg/dL)以上では約 2 倍に高まるとされます。生活習慣ではほとんど下げられないため、「一度測って自分の体質を知っておく」ことに意味があります。

もう一つがアポリポ蛋白 B(ApoB)です。ApoB は動脈硬化を起こす粒子の「実数」を反映するため、LDL と非 HDL の目標を達成した後でも、中性脂肪が高い方、糖尿病の方、LDL がすでに低い方では、隠れた残余リスクを見抜くのに役立ちます(2026 ACC/AHA ガイドライン)。

そして、薬を始めるか迷うときの強力な判断材料が、冠動脈カルシウム(CAC)スコアです。これは CT で心臓の血管の石灰化(動脈硬化の痕跡)を点数化する検査で、男性 40 歳以上・女性 45 歳以上で有用とされます。スコアが 0 なら治療を先送りできる場合があり、逆にスコアが高ければ(特に 100 以上)積極的な治療が勧められます(Blumenthal et al., 2026)。当院は CT を備えており、こうした「見える化」によるリスク評価が可能です。

5. 高齢者・フレイルとスタチン ― 「歳だから」で諦めない

「もう高齢だからコレステロールの薬は意味がない」――そう考える方は少なくありません。しかし、近年の研究はこの常識を覆しつつあります。2026 年に欧州心臓病学会誌(European Heart Journal)に発表された米国退役軍人の大規模研究では、スタチンを新たに開始した高齢者は、その後フレイルを発症するリスクが有意に低いことが示されました(Qazi S, Orkaby AR, et al. Eur Heart J. 2026)。研究者らは「心疾患とフレイルは共通の仕組みを持つため、それを狙うことで両方を予防できる可能性がある」と述べています。

日本発の重要なエビデンスもあります。75 歳以上の高齢者を対象とした EWTOPIA 75 試験(Ouchi Y, et al. Circulation. 2019)は、LDL が高い高齢者にエゼチミブを用いると、食事指導のみの群に比べ、心血管イベントが 34%減少したことを示しました。これは、75 歳以上の一次予防で脂質を下げる治療の有用性を示した、世界で初めての前向きランダム化試験です。

さらに、欧米の大規模データを統合したメタ解析でも、LDL を 1mmol/L 下げるごとに高齢者の主要血管イベントが約 26%減少し、その効果は若年者と差がないことが報告されています(Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2019)。

もちろん、高齢者では「やみくもに下げる」のではなく、フレイルの程度、多剤併用(ポリファーマシー)、余命や本人の希望を踏まえた個別の判断が大切です(Pedretti RFE, et al. Eur J Prev Cardiol. 2025/Nguyen et al. Nat Rev Cardiol. 2026)。「歳だから一律にやめる・始めない」のではなく、「その人にとっての利益と負担」を丁寧に天秤にかけることが、新しい時代の高齢者医療です。

6. 治療の選択肢 ― 生活習慣からスタチン・新薬まで

脂質異常症治療の土台は、あくまで生活習慣の改善です。心臓に良い食事(野菜・魚・全粒穀物を中心に)、定期的な運動、禁煙、適正体重、良質な睡眠――これらは 2026 年ガイドラインでも繰り返し強調されています。一方で注意したいのは、ガイドラインが「市販のサプリメントで LDL や中性脂肪を下げることは推奨しない」と明記した点です(COR 3)。効果が乏しく一貫しないためで、安易な自己流の対策には根拠が乏しいのが実情です。

薬物療法の中心は、今もスタチンです。スタチンで目標に届かない場合は、エゼチミブを追加します。心筋梗塞後の患者を対象とした IMPROVE-IT 試験(Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015)では、スタチンにエゼチミブを上乗せすることで心血管イベントがさらに減り、「より低く」の有効性が裏付けられました。

さらに LDL を下げる必要がある場合や、スタチンが副作用で使えない場合には、注射薬の PCSK9 阻害薬(FOURIER 試験: Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017)や、内服のベムペド酸(CLEAR OUTCOMES 試験: Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2023)という選択肢があります。中性脂肪が高い方では、高純度 EPA 製剤が心血管イベントを減らした REDUCE-IT 試験(Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2019)も知られています。選択肢は確実に広がっています。

7. 日本人にとっての脂質管理 ― ガイドラインと久山町研究

ここまで欧米のガイドラインを紹介してきましたが、日本人には日本人のエビデンスがあります。日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022 年版」は、福岡県久山町の住民を長年追跡した「久山町研究」のスコアを用いて、日本人のリスクを評価します。欧米のデータをそのまま当てはめるのではなく、日本人の発症リスクに基づいて目標を設定している点が特徴です。

日本のガイドラインでは、心筋梗塞などの既往がない一次予防では、低リスクで LDL-C 160mg/dL 未満、中リスクで 140mg/dL 未満、高リスク(糖尿病・慢性腎臓病・末梢動脈疾患など)で 120mg/dL 未満を目安とします。二次予防では 100mg/dL 未満、なかでも急性冠症候群・家族性高コレステロール血症・糖尿病などを伴う場合は 70mg/dL 未満が目標です(日本動脈硬化学会, 2022)。米国の超高リスク目標(55mg/dL 未満)と比べると、日本はやや緩やかですが、「リスクが高い人ほど厳しく管理する」という基本姿勢は世界共通です。

欧州でも 2025 年に ESC/EAS が脂質異常症ガイドラインを改訂し(Mach F, et al. Eur Heart J. 2025)、世界的に「より早く、より個別に」という方向へ進んでいます。大切なのは、ご自身がどのリスク区分に当てはまるのかを正しく知ることです。

おわりに ― 数字の先にある「これからの人生」のために

脂質異常症は、痛みもなく進行するからこそ、早めに気づき、長く向き合うことが何より大切です。2026 年の新ガイドラインが示した「早く・低く・長く」という考え方は、目先の数値ではなく、これから先の人生の心筋梗塞や脳梗塞を一つでも減らすための戦略です。そして「高齢だから」と治療を諦める必要がないことも、最新の研究が教えてくれています(Qazi et al., 2026/Ouchi et al., 2019)。

まずは健康診断の数値を見直し、Lp(a)を一度測り、ご自身のリスクを「見える化」することから始めてみませんか。当院では、CT(冠動脈カルシウムスコアを含む)・超音波装置を完備し、血液検査と画像検査を組み合わせた多角的なリスク評価が可能です。内科・内分泌の専門的視点に加え、運動療法もご提供しており、薬だけに頼らない包括的な脂質管理をお手伝いします。日曜・祝日も診療しておりますので、平日お忙しい方もどうぞお気軽にご相談ください。

FAQ ― よくあるご質問

Q1. 自覚症状が全くないのですが、本当に治療が必要ですか?

脂質異常症はほとんどの方で無症状です。しかし症状がないからこそ、血管の内側では動脈硬化が静かに進行します。動脈硬化は数十年かけて蓄積し、ある日突然、心筋梗塞や脳梗塞として現れます。2026 年 ACC/AHA ガイドラインは、若いうちから LDL を下げて長く保つことが生涯リスクの低減につながると強調しています(Blumenthal et al., 2026)。症状がない「今」こそ、将来を守るための行動を始める好機です。まずはご自身のリスク区分を知ることをおすすめします。

Q2. LDL コレステロールは、低ければ低いほど良いのですか?

リスクの高い方では、「より低く」が良いという考え方が主流です。心筋梗塞後の患者を対象とした IMPROVE-IT 試験では、スタチンにエゼチミブを加えて LDL をさらに下げることでイベントが減りました(Cannon et al., 2015)。ただし、目指すべき値はリスクによって異なり、誰もが極端に低くする必要はありません。米国では超高リスクで 55mg/dL 未満、日本でも高リスクの二次予防で 70mg/dL 未満が目安です(日本動脈硬化学会, 2022)。自己判断ではなく、リスクに見合った目標を医師と決めることが大切です。

Q3. 高齢の親にコレステロールの薬は必要でしょうか?

「高齢だから不要」とは言い切れません。75 歳以上の日本人を対象とした EWTOPIA 75 試験では、エゼチミブで心血管イベントが 34%減少しました(Ouchi et al., 2019)。さらに 2026 年の研究では、スタチン開始がフレイル(虚弱)の予防にもつながる可能性が示されています(Qazi et al., 2026)。一方で、フレイルの程度や飲んでいる薬の数、ご本人の希望を踏まえた個別判断が重要です(Pedretti et al., 2025)。一律にやめる・始めるのではなく、利益と負担を丁寧に検討しましょう。

Q4. Lp(a)(リポ蛋白 a)とは何ですか? 測ったほうがよいですか?

Lp(a)は主に遺伝で決まるコレステロール関連の粒子で、高いと心筋梗塞や脳梗塞のリスクが高まります。125nmol/L(50mg/dL)以上で約 1.4 倍、250nmol/L(100mg/dL)以上で約 2 倍のリスクとされます。2026 年 ACC/AHA ガイドラインは、すべての成人に生涯一度の測定を推奨しています(Blumenthal et al., 2026)。生活習慣ではほとんど下げられませんが、高いとわかれば、その分ほかのリスク(LDL や血圧など)をより厳しく管理する判断材料になります。気になる方は一度ご相談ください。

Q5. サプリメントでコレステロールを下げてもよいですか?

2026 年 ACC/AHA ガイドラインは、LDL や中性脂肪を下げる目的での市販サプリメントの使用を推奨していません(COR 3)。効果を示すデータが限られ、一貫性に欠けるためです(Blumenthal et al., 2026)。一方で、食事・運動・禁煙といった生活習慣の改善には確かな根拠があります。サプリに頼る前に、まずは生活習慣を整え、必要なら有効性の確立した薬を使うのが、遠回りのようで最も確実な近道です。当院では管理栄養・運動療法を含めた生活指導もご提供しています。

参考文献

1. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624-2757. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.11.016
2. Qazi S, Charest B, Pajewski NM, et al. Statins and survival free of incident frailty among older US veterans. Eur Heart J. 2026. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag451
3. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
4. Pedretti RFE, Asteggiano R, Gevaert AB, et al. Cardiovascular risk factors management in older adults: a clinical consensus statement from the EAPC of the ESC. Eur J Prev Cardiol. 2025. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwaf175
5. Nguyen TN, et al. Optimizing cardiovascular pharmacotherapy in older adults with frailty. Nat Rev Cardiol. 2026. https://doi.org/10.1038/s41569-025-01244-w
6. Ouchi Y, Sasaki J, Arai H, et al. Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older (EWTOPIA 75): A Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2019;140(12):992-1003. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039415
7. 日本動脈硬化学会. 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022 年版. 東京: 日本動脈硬化学会; 2022. https://www.j-athero.org/jp/jas_gl2022/
8. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019;393(10170):407-415. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31942-1
9. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes (IMPROVE-IT). N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1410489
10. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease (FOURIER). N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615664
11. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients (CLEAR Outcomes). N Engl J Med. 2023;388(15):1353-1364. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215024
12. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia (REDUCE-IT). N Engl J Med. 2019;380(1):11-22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812792

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※本コラムは医学的情報の提供を目的としたものであり、個別の診断・治療を代替するものではありません。
気になる症状がある方は医療機関にご相談ください。