【アトピーの治療】アトピー性皮膚炎〜寛解導入からツルツル肌の時代へ〜
■はじめに――アトピー性皮膚炎の「犯人」がわかってきた
アトピー性皮膚炎（AD）は、かゆみを伴うじくじくした湿疹が繰り返す慢性の皮膚疾患です。日本では小児の10〜20%、成人でも2〜8%が罹患しており、生活の質に大きな影響を与えています。長い間「体質や免疫の乱れ」と漠然と説明されてきましたが、近年の研究によって、その中心的な悪役として「黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）」が浮かび上がっています。
■黄色ブドウ球菌とは――ありふれた菌がなぜ問題になるのか？
黄色ブドウ球菌は、健康な人の鼻腔や皮膚にも普通に存在する菌で、一般人口の20〜40%が保菌者とされています（Mainous et al., 2006）。通常は免疫システムによって抑制されており、それ自体が即座に害をもたらすわけではありません。しかし条件が整うと、皮膚感染症、肺炎、敗血症など重篤な感染症を引き起こす「病原体」にもなります。このように「平時は共生菌、条件次第で病原体」という二面性を持つことから、科学的には「病原共生菌（pathobiont）」と呼ばれています（Chehadeh et al., J Allergy Clin Immunol 2026）。
アトピーの皮膚では、健常皮膚の100〜1000倍もの黄色ブドウ球菌が見つかることが報告されていました（Leyden et al., 1974）。しかし「菌が増えているのはアトピーの結果なのか、原因なのか？」という議論が長く続いていました。現在では「どちらも正しい」ということが明らかになっています。つまり、炎症で傷んだ皮膚バリアが菌の増殖を許し、その菌がさらに炎症を悪化させるという「悪循環」が存在することがわかってきました。
■なぜアトピーの皮膚でブドウ球菌が増えるのか？
健康な皮膚には黄色ブドウ球菌から身を守る複数の防御機構があります。アトピーではこれらが次のように崩れています。
①抗菌ペプチドの低下
皮膚の細胞は「カセリシジン（LL-37）」や「β-ディフェンシン」と呼ばれる天然の抗菌物質を分泌しています。アトピーで主役となるTh2型炎症（IL-4/IL-13サイトカインが主体）は、これらの抗菌物質の産生を抑えてしまいます（Ong et al., NEJM 2002）。そのため、黄色ブドウ球菌が増えやすい環境が生まれます。デュピクセント（dupilumab）でIL-4受容体をブロックすると抗菌活性が回復しS.aureusが減ることが示されており（Callewaert et al., J Invest Dermatol 2020）、これがアトピー治療の重要な根拠の一つです。
②皮膚バリアの破壊
アトピーでは、皮膚の構造を支えるフィラグリンというたんぱく質が遺伝的・炎症的に減少し、セラミドなどの脂質組成も変化して短鎖型が増えます（Janssens et al., J Lipid Res 2012）。また皮膚のpHも健常皮膚（pH5.5）に比べて高くなり（アルカリ側に傾き）、これが菌の増殖に有利な環境をつくります（Panther et al., 2015）。
③常在菌のバランス（ディスバイオーシス）
健康な皮膚には、黄色ブドウ球菌を抑制する「味方の菌」が豊富です。たとえば、表皮ブドウ球菌（S.epidermidis）、S. hominis などは、ランチビオティクスやフェノール可溶性モジュリン（PSM）と呼ばれる抗菌物質を出して黄色ブドウ球菌を制御しています（Nakatsuji et al., Sci Transl Med 2017）。アトピーではこれらの有益な常在菌が激減し、黄色ブドウ球菌が独占的に増えやすくなります。生後間もない時期にS. hominisが少ない赤ちゃんほど、後にアトピーを発症しやすいという報告もあります（Meylan et al., 2017）。
■黄色ブドウ球菌はどうやって炎症を悪化させるのか？
一定の密度に達した黄色ブドウ球菌は「agr（アクセサリー遺伝子制御）システム」という密度感知機構をスイッチオンにし、様々な毒素を一気に産生し始めます（Le & Otto, Front Microbiol 2015）。
- α毒素・リューコシジン：細胞膜に穴を開け（ポア形成）、皮膚細胞を破壊し炎症を引き起こします
- プロテアーゼ（V8プロテアーゼなど）：皮膚バリアを溶かし、神経の受容体（PAR-1）を刺激してかゆみを直接引き起こします（Deng et al., Cell 2023）
- スーパー抗原：通常の抗原とは比較にならない強さで免疫細胞を活性化し、全身の炎症を増幅させます
- バイオフィルム形成：重症アトピーでは、菌が免疫や抗生物質の届かない「バイオフィルム」を形成することもあります
さらに黄色ブドウ球菌は、LL-37（皮膚の抗菌ペプチド）を分解する「オーレオリシン」も産生します。これにより、皮膚の自然防衛をさらに切り崩す巧妙な戦略をとっています（Sieprawska-Lupa et al., 2004）。こうした「複合攻撃」が、アトピーの慢性化・難治化の主因と考えられています。
■アトピー治療の全体像――従来薬から最新の生物学的製剤まで
アトピー治療は、軽症から重症まで段階的に組み合わせる「ステップアップ治療」が基本です。日本皮膚科学会ガイドライン（Saeki et al., J Dermatol 2025）および欧州EuroGuiDerm（Wollenberg et al., JEADV 2025）、米国AADガイドライン（2024年更新）に基づき、現在使用可能な治療薬を整理します。
基本的な外用療法・抗アレルギー薬
アトピー治療の土台は「正しいスキンケア」と「外用薬」です。
| 薬剤 | 特徴・エビデンス |
|---|---|
| 保湿剤（ヘパリン類似物質など） | 皮膚バリアを補修し、刺激物や菌の侵入を防ぐ。乳児期からの早期使用でアトピー発症リスクを下げる可能性が示されている（PACI試験など） |
| ステロイド外用薬（TCS） | 急性期・中等症の標準治療。最も歴史あるエビデンス。部位や重症度に応じた強さの選択が必要。 |
| タクロリムス軟膏（プロトピック） | カルシニューリン阻害薬。顔・頚部など皮膚の薄い部位に有効。ステロイドの副作用（皮膚萎縮）がない。 |
| デルゴシチニブ軟膏（コレクチム） | 局所型JAK阻害薬。成人・小児（2歳以上）に適応。TCS と同等以上の有効性を示す国内臨床試験あり。 |
| ジファミラスト軟膏（モイゼルト） | PDE4阻害薬の外用薬。2〜15歳に特に有効なエビデンスあり。ステロイドを使いたくない部位に選択肢。 |
| クリサボロール軟膏（ブイタマー） | |
| 抗アレルギー薬（第2世代抗ヒスタミン薬） |
中等症〜重症：生物学的製剤（バイオ製剤）
外用療法だけでは不十分な中等症〜重症のアトピーに、革命的な効果をもたらした治療法です。注射薬で、Th2炎症の「根本」をターゲットにします。
| 薬剤（商品名） | 標的 | 特徴・適応 |
|---|---|---|
| デュピルマブ（デュピクセント） | IL-4受容体α（IL-4 とIL-13の両方をブロック） | 世界初の生物学的製剤（2018年日本承認）。最も豊富なエビデンス。6か月以上の小児にも適応。喘息・鼻茸・好酸球性食道炎にも有効。デュピクセント投与後にS.aureusが症状改善より先に減少することが確認されている（Simpson et al., JACI 2023）。 |
| ネモリズマブ（ミチーガ） | IL-31受容体A | 「かゆみ」に特化した生物学的製剤。IL-31 は「かゆみサイトカイン」とも呼ばれ、これをブロックすることで神経性のかゆみを劇的に改善。13歳以上（体重40kg以上）に適応。 |
| トラロキヌマブ（アドトラーザ） | IL-13（単独ターゲット） | IL-13のみを選択的に阻害。日本では成人の中等症〜重症ADに承認。ECZTRA試験で16週後にEASI-75（75%以上の改善）を約38%で達成。デュピクセントより眼の副作用（結膜炎）が少ないとの報告あり（Wollenberg et al., JEADV 2025）。 |
中等症〜重症：JAK阻害薬（経口薬）
JAK（ヤヌスキナーゼ）とは、細胞内で炎症シグナルを伝達するたんぱく質です。これを内服薬でブロックする治療法で、複数の炎症性サイトカインを同時に抑えられます。即効性が高いのが特徴ですが、定期的な血液検査が必要です。
| 薬剤（商品名） | 標的 | 特徴・適応 |
|---|---|---|
| バリシチニブ（オルミネント） | JAK1/JAK2阻害 | 国内では成人の中等症〜重症ADに承認。1日1回内服。16週時点でvIGA 0/1（ほぼ消失）を約45〜46%で達成（韓国ガイドライン, Ann Dermatol 2025）。 |
| ウパダシチニブ（リンボック） | JAK1選択的阻害 | 現在承認された生物学的製剤の中で最も短期的な有効性が高いとされる（Müller et al., Allergy 2024）。日本では中等症〜重症ADの成人・12歳以上青少年に承認。急速な皮疹改善・かゆみ軽減が特徴。 |
| アブロシチニブ（サイバインコ/ イブグリース） | JAK1選択的阻害 | 12歳以上の中等症〜重症ADに承認。JADE試験で高い有効性を確認。ウパダシチニブと同様、短期的有効性が高い。血小板減少への初期注意が必要。 |
【重要ポイント】JAK阻害薬とデュピクセントの使い分け
JAK阻害薬は即効性が高い一方、定期的な血液検査（血算・肝機能・脂質）が必要で、結核・B型肝炎のスクリーニングも行います。デュピクセントなどの生物学的製剤は血液検査不要ですが、注射薬です。日本皮膚科学会ガイドライン（2024年版）では、生物学的製剤（デュピクセント・ミチーガ・アドトラーザ）とJAK阻害薬（オルミネント・リンボック・イブグリース）を外用療法で不十分な中等症〜重症ADの治療選択肢として、患者さんの状態・合併症・好みに応じて選ぶことを推奨しています（Saeki et al., J Dermatol 2025）。
■「ツルツル肌」の時代へ――治療目標の変化
以前は「症状をある程度抑える（コントロール）」が目標でしたが、現在は「寛解の導入と維持」、すなわち「ほぼ症状のない状態を長期間保つこと」が目標として掲げられています。実際、デュピクセントやリンボックを使用した患者さんの多くが、「生まれて初めて肌がすべすべになった」と感動される場面も珍しくなくなりました。
さらに注目すべきは、デュピクセントが黄色ブドウ球菌の減少をもたらすという事実です。Simpson et al. (JACI 2023) の研究では、デュピクセント投与後、皮膚症状の改善よりも前に皮膚上のS.aureusが有意に減少することが確認されました。これはデュピクセントが「炎症を抑えることで皮膚バリアと抗菌ペプチドを回復させ、菌を駆逐する」という好循環をつくることを示しています。
また、将来の治療として「細菌療法（バクテリオセラピー）」も研究されています。有益な常在菌（S.hominis等）を皮膚に塗布することでS.aureusを抑制するアプローチが、第1相臨床試験で良好な結果を示しています（Nakatsuji et al., Nat Med 2021）。今後、「菌のバランスを整えることでアトピーを治す」という新しい時代が来るかもしれません。
■FAQ（よくある質問）
Q1. 抗生物質を飲めばアトピーは良くなりますか？
残念ながら、抗生物質は多くの場合アトピーを改善しません。Francis et al.（英国CREAM試験, 2016）の大規模ランダム化比較試験では、経口フルクロキサシリンや外用フシジン酸を投与しても症状が改善せず、むしろ悪化するケースもあることが示されました。また、治療後も皮膚上のS.aureus量が減少しないことも確認されています。さらに、S.aureusの抗菌薬感受性低下（MRSAを含む）が問題になっており、内服抗菌薬の安易な使用はかえって耐性菌を増やすリスクがあります（Elizalde-Jiménez et al., JAMA Dermatol 2024）。炎症の根本的なコントロールが優先されます。
Q2. デュピクセントを使うと肌の菌はどう変わりますか？
デュピクセント（dupilumab）を投与すると、皮膚上の黄色ブドウ球菌が減少し、皮膚マイクロバイオームの多様性が回復します。特に注目すべき点は、皮膚症状（EASI等）が改善する前に、先にS.aureusが減少するという事実です（Simpson et al., JACI 2023）。これはデュピクセントがIL-4受容体をブロックすることで皮膚の抗菌ペプチド産生を回復させ、「菌を制御する力」を取り戻すためと考えられています（Callewaert et al., J Invest Dermatol 2020）。つまり、デュピクセントは炎症を抑えると同時に皮膚の防衛機能も回復させる治療法です。
Q3. JAK阻害薬（オルミネント・リンボック・イブグリース）は安全ですか？
JAK阻害薬は高い有効性を持ちますが、定期的なモニタリングが必要です。欧州医薬品庁（EMA）は、心血管・血栓塞栓症・悪性腫瘍リスクのある患者、喫煙者、65歳以上の方への使用について注意勧告を出しています（Müller et al., Allergy 2024）。治療前には結核・B型肝炎のスクリーニングと胸部X線が必要で、治療中は4週後・その後3か月ごとに血液検査（血算・肝機能・脂質・クレアチン）を行います。副作用として上気道感染症、ニキビ、帯状疱疹の増加が報告されています。これらのリスクに問題がなく、生物学的製剤が使いにくい患者さんには非常に有効な選択肢です。
Q4. 子どものアトピーに新薬は使えますか？
はい、小児への適応も急速に拡大しています。デュピクセントは生後6か月以上から使用できます（日本でも承認済み）。トラロキヌマブ・バリシチニブ・リンボックは12歳以上に適応が広がり、アブロシチニブも12歳以上に使用できます（EuroGuiDerm 2025, Wollenberg et al.）。日本皮膚科学会の2024年改訂ガイドラインでは、外用療法で十分にコントロールできない中等症〜重症の小児・青少年アトピーに対して、これらの新薬を積極的に検討することを推奨しています（Saeki et al., J Dermatol 2025）。
Q5. アトピーは完全に治る（寛解）ことはありますか？
アトピーは遺伝的背景・皮膚バリア・免疫・微生物の4つの要素が複雑に絡み合う多因子疾患であり、完全な「根治」は現時点では難しいとされています。しかし「長期寛解（症状がほぼない状態を維持すること）」は現実の目標となってきています。デュピクセントの長期試験では、2〜3年以上の継続使用でも有効性が維持されることが示されています。また、ウパダシチニブやレブリキズマブの3年間の試験データでも高い改善率の維持が報告されています（Simpson et al., AAD 2025）。治療を正しく継続すること、そして保湿・環境整備などの基本ケアを怠らないことが「ツルツル肌を保つ」鍵です（Fyhrquist et al., JACI 2025）。
参考文献
（本コラムは以下の論文・ガイドラインに基づいて作成しています）
- Chehadeh C, Nakatsuji T, Gallo RL. Staphylococcus aureus in atopic dermatitis: How a common bacterium exploits and drives disease. J Allergy Clin Immunol. 2026;157:551-557. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2025.12.1009
- Saeki H, Ohya Y, Arakawa H, et al. English version of clinical practice guidelines for the management of atopic dermatitis 2024. J Dermatol. 2025;52(2):e70-e142. doi:10.1111/1346-8138.17544
- Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: living update. J Eur Acad Dermatol Venereol. Published online May 2, 2025. doi:10.1111/jdv.20639
- Müller S, Bieber T, Schmid-Grendelmeier P, et al. Treatment of atopic dermatitis: recently approved drugs and advanced clinical development programs. Allergy. 2024;79(8):2059-2076. doi:10.1111/all.16009
- Simpson EL, Schlievert PM, Yoshida T, et al. Rapid reduction in Staphylococcus aureus in atopic dermatitis subjects following dupilumab treatment. J Allergy Clin Immunol. 2023;152:1179-1195.
- Callewaert C, Nakatsuji T, Knight R, et al. IL-4Rα blockade by dupilumab decreases Staphylococcus aureus colonization and increases microbial diversity in atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2020;140:191-202.e7.
- Nakatsuji T, Hata TR, Tong Y, et al. Development of a human skin commensal microbe for bacteriotherapy of atopic dermatitis and use in a phase 1 randomized clinical trial. Nat Med. 2021;27:700-709.
- Nakatsuji T, Chen TH, Narala S, et al. Antimicrobials from human skin commensal bacteria protect against Staphylococcus aureus and are deficient in atopic dermatitis. Sci Transl Med. 2017;9:eaah4680.
- Francis NA, Ridd MJ, Thomas-Jones E, et al. A randomised placebo-controlled trial of oral and topical antibiotics for children with clinically infected eczema in the community: the CREAM study. Health Technol Assess. 2016;20:1-84.
- Elizalde-Jiménez IG, Ruiz-Hernández FG, Carmona-Cruz SA, et al. Global antimicrobial susceptibility patterns of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2024;160:1171-1181.
- Deng L, Costa F, Blake KJ, et al. S. aureus drives itch and scratch-induced skin damage through a V8 protease-PAR1 axis. Cell. 2023;186:5375-5393.
- Fyhrquist N, Yang Y, Karisola P, Alenius H. Endotypes of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2025;156:24-40.e4.
- Kim JH, Park CW, Kim HJ, et al. Consensus-based guidelines for the treatment of atopic dermatitis in Korea (Part II): Biologics and JAK inhibitors. Ann Dermatol. 2025;37(3). doi:10.5021/ad.24.154
- Ong PY, Ohtake T, Brandt C, et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2002;347:1151-1160.
- Leyden JJ, Marples RR, Kligman AM. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1974;90:525-530.
記事監修者田場 隆介
医療法人社団 青山会 まんかいメディカルクリニック 理事長
医療法人社団青山会代表。兵庫県三田市生まれ、三田小学校、三田学園中学校・同高等学校卒業。 1997（平成9）年岩手医科大学医学部卒業、町医者。聖路加国際病院、淀川キリスト教病院、日本赤十字社医療センター、神戸市立医療センター中央市民病院を経て、2009（平成21）年医療法人社団青山会を継承。 2025年問題の主な舞台である地方の小都市で、少子高齢化時代の主役である子どもと高齢者のケアに取り組んでいる。