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【咳】風邪でも喘息でもない咳の正体―鼻が原因の上気道咳嗽症候群（UACS）とは

■1）上気道咳嗽症候群（UACS）とは：鼻・副鼻腔の炎症が「咳スイッチ」を押し続ける

咳が続くと「気管支炎？」「喘息？」と、“肺”をイメージしがちですが、実は鼻や副鼻腔（上気道）の炎症が原因で咳が長引くことがあります。これをまとめて扱う概念が上気道咳嗽症候群（UACS）です。耳鼻咽喉科領域では、アレルギー性鼻炎や、慢性鼻副鼻腔炎、好酸球性鼻副鼻腔炎、アレルギー性真菌性鼻副鼻腔炎など、上気道のさまざまな疾患が、咳に関与しうることが整理されています。

ただし、UACSは、「診断名」というよりも“咳が上気道の病態と関連している可能性が高い状態をまとめた呼び方”であり、国際的にも定義・病態・評価法がまだ十分に確立しきっていない点です。実際、WAO-ARIAの最新合意文書では、UACSは十分に特徴づけられておらず、発症要因や持続要因が複合的であること、また鼻の刺激（例：冷気、刺激臭など）が咳反射を増幅しうることが議論されています。
さらに、欧州呼吸器学会（ERS）の慢性咳嗽ガイドラインでも、UACS（同義で“postnasal drip”として語られることもあります）は、「鼻症状が咳に関与する可能性」を示す一方で、概念として議論の余地があることが明記されています。

咳が長引く背景には、単に鼻水が喉へ落ちる（後鼻漏）だけでなく、上気道の炎症により咽頭・喉頭周囲の感覚が過敏になり、“咳スイッチ（咳反射）”が入りやすい状態（後述する咳過敏性）になることが関わります。慢性咳嗽は、人口の約1割に影響するともされ、原因が単一でないことが多いのが特徴です。

ポイント

UACSは「鼻・副鼻腔の病態が咳と関係している」ことを示唆する概念で、後鼻漏の有無だけで決まりません。鼻症状が軽く見えても、上気道由来の咳が成立する可能性があります。

■2）咳の期間で考える：急性（3週以内）／慢性（8週以上）と「鼻が原因」の見つけ方

咳の診療でまず大切なのは、咳がどれくらい続いているか（期間）です。3週間以内を急性咳嗽、8週間以上を慢性咳嗽とされ、急性ではアレルギー・感染・異物、慢性ではアレルギー・感染・異物・腫瘍なども意識して鑑別する流れが示されています。
またWAO-ARIAの合意文書では、慢性咳嗽の期間について「小児では4週以上、成人では8週以上」といった実臨床での区分が提示されています。

では「鼻が原因の咳（UACS）」は、どのタイミングで疑うべきでしょうか。ヒントは、次のような、“上気道サイン”です。耳鼻咽喉科の慢性咳嗽フローチャートでは、くしゃみ、鼻汁、鼻閉、後鼻漏、のどのイガイガ、痰、喘鳴、胃酸逆流感といった随伴症状が診断のポイントになることが示されています。
つまり、咳だけを見ずに「鼻・のど・胃酸逆流・喘鳴」などの情報をまとめて評価することが、UACSを見落とさないコツです。

一方で、慢性咳嗽は原因が1つとは限りません。特に「鼻の治療をしても治りきらない」場合、喘息（咳喘息を含む）や胃食道逆流症、あるいは咳過敏性などが重なっている可能性があります。耳鼻咽喉科の総説でも、鼻副鼻腔炎があっても他のUACS病態の合併や、下気道病変、咳過敏性症候群（CHS）の概念理解が必要と強調されています。

受診の目安（一般的な考え方）

• 咳が8週間以上続く（成人）
• 鼻症状（鼻づまり・鼻水・後鼻漏感）や、のどの違和感を伴う
• 夜間・運動で悪化、喘鳴がある、息苦しさを伴う（喘息評価が重要）
• 体重減少、血痰、強い息切れ、高熱など“いつもと違う”症状がある（早めの受診が必要）

慢性咳嗽は生活の質を大きく下げます。原因を「肺」だけに決めつけず、上気道も含めて丁寧に評価することが、最短ルートになります。

■3）UACSの原因になりやすい鼻・副鼻腔の病気：アレルギー、慢性副鼻腔炎、好酸球性、真菌関連まで

UACSの背景となる上気道疾患は幅広く、耳鼻咽喉科の整理では、鼻アレルギー、慢性鼻副鼻腔炎、好酸球性鼻副鼻腔炎、アレルギー性真菌性鼻副鼻腔炎に加え、慢性扁桃炎、アデノイド症、慢性喉頭炎、胃食道逆流症、喉頭アレルギー、喉頭機能不全、腫瘍なども原因疾患として挙げられています。

ここで注目したいのが、アレルギー性鼻炎の重要性です。日本の調査データを用いた慢性咳嗽調査では、「治療効果にあまり満足していない慢性咳嗽患者」でアレルギー性鼻炎が最も多いことが示され、アレルギー性鼻炎は種々の好酸球性気道疾患と合併しうる“難治化因子”の可能性が指摘されています。WAO-ARIAの合意文書でも、鼻炎（rhinitis）は慢性咳嗽の重要な危険因子であり、鼻の刺激が咳反射を増幅しうることが議論されています。

次に、慢性鼻副鼻腔炎（CRS）です。CRSは一括りにされがちですが、実際は炎症のタイプによって、症状や治療反応が異なります。耳鼻咽喉科の報告では、手術を受けた副鼻腔炎患者の解析で、好酸球性鼻副鼻腔炎（ECRS）が最も咳症状（VAS）が強く、長年持続していることが示されています。

また、欧州のEPOS 2020では、CRSを2型炎症（Type 2）／非2型炎症、病変部位（両側性びまん性／片側性など）といった視点で整理し、CRSwNP（鼻茸を伴うCRS）やECRS、AFRS、CCADなどの病態が示されています。

さらに興味深いのが、真菌（カビ）抗原と咳の関連です。鼻茸（ポリープ）組織の解析で、アスペルギルス抗原成分の1つであるAsp f 1が、浸潤型真菌症を除外した102例中18例で同定され、Asp f 1高値群では咳嗽スコアが有意に高い（重症）ことが報告されています。
これは「副鼻腔の病態が咳に影響しうる」ことを示す一例であり、咳が長引く場合に上気道の病態を深掘りする意義を裏づけます。

まとめると、UACSの背後には、

• アレルギー性鼻炎
• 慢性鼻副鼻腔炎（特に好酸球性・鼻茸を伴うタイプ）
• 真菌抗原が関与するタイプ
  など、複数の“上気道の炎症パターン”があり、適切な見立てが治療の近道になります。

■4）診断の流れ：問診・内視鏡・画像で「鼻→のど→肺」まで一続きに評価する

UACSを疑うとき、診断の鍵は「咳だけ」を見るのではなく、上気道と下気道を一続きの気道として評価することです。耳鼻咽喉科の慢性咳嗽診断フローチャートでは、問診、病歴、身体所見、内視鏡所見、副鼻腔X線（X-P）を基本に、必要に応じて胸部X線、鼻汁検査、培養検査、鼻副鼻腔・胸部CTなどを組み合わせる流れが示されています。
また、随伴症状としてくしゃみ、鼻汁、鼻閉、後鼻漏、のどのイガイガ、喘鳴、痰、胃酸逆流感などを拾うことが診断のポイントとされています。特に耳鼻咽喉科領域の強みとして、内視鏡で鼻腔～咽頭・喉頭まで直接観察できる点が強調されています。
ここで、一般の方が知っておくと役立つのは次の考え方です。

よくある診断の考え方（例）

• 「上気道の症状」＋「咳」の組み合わせを確認（アレルギー・副鼻腔炎・後鼻漏感など）
• 鼻腔・咽頭の所見を確認し、必要なら画像で副鼻腔炎や鼻茸の有無を評価
• それでも説明がつかない、または喘鳴・息切れがある場合は、下気道（喘息など）の評価も行う
• 複数原因が重なっている場合は、治療を段階的に最適化して反応をみるただし、国際ガイドラインの視点も知っておくとバランスが取れます。ERSガイドラインでは、UACS（postnasal drip）という概念は議論があり、また副鼻腔CTなどの画像所見が咳と直接結びつかないことがあるため、ルーチンでの副鼻腔CTは勧められないとされています。
  一方で、症状や診察所見から副鼻腔炎などが疑われる場合、EPOS 2020やICAR-RS 2021のような権威ある文書は、鼻副鼻腔疾患を体系的に診断・治療する枠組み（統合ケアパス）を提供しています。

要点：

検査は「たくさんやれば良い」ではなく、症状・所見から“必要な検査を選ぶ”ことが大切です。そのためにも、咳が長引く場合は自己判断で固定せず、上気道と下気道をセットで診る視点が重要になります。

■5）「One airway one disease」と咳過敏性：鼻の炎症が“咳が止まらない体質”を作ることがある

UACSを理解するうえで欠かせないのが、One airway one disease（気道は一つ）という考え方です。上気道（鼻・副鼻腔・咽頭・喉頭）と下気道（気管支・肺）は分かれているようで、実際には相互に深く関与し、咳嗽疾患の病態を形成する—という整理がなされています。

WAO-ARIA合意文書では「united airway model（統合気道モデル）」として、上気道と下気道の炎症が互いに影響しうることが示され、炎症性メディエーター（炎症を伝える物質）や神経を介したシグナルが関与しうる点が議論されています。
この“つながり”は、鼻症状だけでなく、咳反射の過敏化にも関係します。 実臨床では、鼻の治療をしても咳が残る人がいます。耳鼻咽喉科の総説でも、慢性咳嗽の原因検索では、鼻副鼻腔炎が存在しても他のUACS病態を合併している可能性を考慮し、さらに咳過敏性症候群（CHS）の概念も理解する必要があるとされています。
この“咳過敏性”を裏づける分子機序として、気道刺激によりATPが放出され、P2X3受容体が関与する可能性が示唆され、UACSを含む慢性咳嗽でP2X3受容体拮抗薬の位置づけ研究が期待される、とまとめられています。この統合気道の考え方は、近年の重症例治療でも強く支持されています。たとえば、喘息＋鼻茸を伴う慢性鼻副鼻腔炎（CRSwNP）といった「上下気道の2型炎症（Type 2）」が関与する病態では、生物学的製剤が上気道・下気道の両方に有効であることが示されてきました。無作為化比較試験をまとめたメタ解析では、生物学的製剤により喘息増悪リスクが大きく低下し（rate ratio 0.27）、肺機能・喘息コントロールに加え、SNOT-22や鼻茸スコア、鼻閉などの副鼻腔症状も改善しています。
さらに、CRSwNPと喘息を併存する患者での直接比較試験（dupilumab vs omalizumab）でも、鼻茸スコアや嗅覚、喘息アウトカムに差が示されるなど、まさに“上下気道を一体で治療する”流れが加速しています。

結論

UACSは「鼻水が落ちるから咳が出る」という単純な話にとどまらず、統合気道と咳過敏性の視点で理解すると、難治化の理由と治療選択が見えやすくなります。

■6）治療：まずは原因治療（鼻噴霧ステロイド等）—重症例では生物学的製剤、難治例では新しい鎮咳薬も

UACSの治療は大原則として、「咳を止める」より先に「咳の引き金（鼻・副鼻腔の炎症など）を治す」ことを目指します。WAO-ARIA合意文書では、UACSに対して、まず鼻噴霧用ステロイド薬（intranasal corticosteroids）を4週間投与することが推奨され、改善があればさらに1か月継続、改善がなければ診断の見直しや専門医紹介を検討する流れが提示されています。
この“4週間”という目安は、一般の方が治療効果を判断するうえでも重要な時間軸になります（数日で完全に止まることを期待しすぎない）。

一方で、抗ヒスタミン薬についてはエビデンスの整理が必要です。ERSガイドラインでは、UACS（postnasal drip）に対して第一世代抗ヒスタミン薬＋血管収縮薬が推奨されてきた経緯に触れつつ、無作為化比較試験のエビデンスは強くないこと、ただし第一世代抗ヒスタミン薬は中枢性・抗コリン作用などの機序で咳に影響しうる可能性が述べられています。
これに対しWAO-ARIAでは、少なくとも第二世代（眠気の少ない）経口抗ヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）を、根拠なくUACSに使うことは推奨しないと整理しています。
つまり「鼻症状がアレルギー性鼻炎として明確か」「咳の背景が何か」によって、薬の位置づけが変わります。

副鼻腔炎・鼻茸（CRSwNP）を伴う場合：段階的治療＋重症例は“2型炎症治療”へ

慢性鼻副鼻腔炎や鼻茸は、EPOS 2020やICAR-RS 2021といった国際的な権威文書で、診断・治療が体系化されています。
それでも再発を繰り返す重症例では、生物学的製剤が選択肢になります。喘息とCRSwNPを併存する患者を対象にしたメタ解析では、生物学的製剤により、

• 喘息増悪：rate ratio 0.27
• FEV1：+0.21 L
• 喘息コントロール（ACQ）：−0.70
• QOL（AQLQ）：+0.71
• 副鼻腔症状（SNOT-22）：−15.15
• 鼻茸スコア（NPS）：−1.39
• 鼻閉：−0.84
  など、上下気道の複数アウトカムが改善しています。

さらに、Tezepelumabの無作為化比較試験でも、52週時点で鼻茸スコア・鼻閉が改善し、手術や全身ステロイドが必要になる患者割合が低下することが示されています。
またdupilumabとomalizumabの直接比較（EVEREST試験）では、主要評価項目（鼻茸スコア・嗅覚）でdupilumabが優越し、喘息アウトカムでも差が報告されています。
このように、重症例では「鼻だけ」「肺だけ」ではなく、統合気道の炎症タイプ（特にType 2）を見極めて治療を組み立てる時代になっています。

原因治療をしても咳が残る（難治性慢性咳嗽）場合：P2X3受容体拮抗薬という選択肢

近年、咳過敏性の分子機序（ATP–P2X3）に基づく治療として、P2X3受容体拮抗薬（例：gefapixant）が注目されています。

大規模第3相試験では、gefapixant 45mg 1日2回により、プラセボと比べて客観的咳頻度（24時間）の低下が示されました（COUGH-1で12週時点−18.5%、COUGH-2で24週時点−14.6%など）。一方で有害事象として味覚障害（dysgeusia）が多いことも明確です。
また総説では、gefapixantがEU/英国/日本で承認されていることも述べられています（適応や使用条件は国・時期で変わりうるため、実際の適用は医師確認が必要です）。 治療の現実的なゴールは、「最短で原因に近い治療を当てる」「複数原因なら優先順位をつけて段階的に治す」「咳過敏性が残るなら専門的治療も検討する」です。

■FAQ（よくある質問）

※回答はエビデンスに基づく要約です。

Q1. 後鼻漏（鼻水が喉に落ちる感じ）がないのに、鼻が原因で咳が出ることはありますか？

あります。UACSは「後鼻漏だけ」で説明できる概念ではなく、鼻炎など上気道の刺激が咳反射を増幅したり、咳が過敏になったりする機序も議論されています。

Q2. UACSが疑われるとき、鼻噴霧ステロイドはどのくらい使うのが目安ですか？

WAO-ARIA合意文書では、UACSに対し鼻噴霧ステロイドをまず4週間行い、改善があればさらに1か月継続、改善がなければ診断再評価や専門医紹介を検討する流れが示されています。

Q3. 抗ヒスタミン薬は咳に効きますか？

整理が必要です。ERSガイドラインでは第一世代抗ヒスタミン薬（＋血管収縮薬）が推奨されてきた経緯に触れつつ、強いRCT根拠は限定的であることが述べられています。一方WAO-ARIAでは、根拠なく第二世代経口抗ヒスタミン薬をUACSに使うことは推奨しないと整理しています。

Q4. 副鼻腔炎や鼻茸の治療で、喘息や咳も良くなることはありますか？

あります。喘息と鼻茸を伴う慢性鼻副鼻腔炎（CRSwNP）を併存する患者で、生物学的製剤が喘息増悪・肺機能・喘息コントロールと同時に、鼻症状（SNOT-22等）や鼻茸スコアも改善することが、RCTのメタ解析で示されています。
またdupilumabとomalizumabの比較試験でも、上気道・下気道アウトカムの差が報告されています。

Q5. 咳が長引くとき、いつ受診すべきですか？

成人では「8週間以上の咳」を慢性咳嗽として評価する整理が一般的で、耳鼻咽喉科領域でも3週以内（急性）／8週以上（慢性）で鑑別の考え方が提示されています。
また、慢性咳嗽は複数原因が重なることがあり、鼻副鼻腔炎があっても他のUACS病態・下気道病変・咳過敏性の併存を考慮すべきとされています。

参考文献

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