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【血糖値】糖尿病の数値はどこから危険？―HbA1cと血糖値

糖尿病診断の基準値であるHbA1c 6.5%以上は、微小血管合併症リスクが有意に上昇する閾値として確立されています。しかし、この数値だけでは血糖管理の全体像は把握できません。ADA（アメリカ糖尿病学会）2024-2025年ガイドラインでは、HbA1cに加えてCGM（持続血糖モニタリング）指標を併用した包括的評価が推奨されています。特に重要なのは、前糖尿病段階（HbA1c 5.7-6.4%）でも心血管疾患リスクが15%上昇し、微小血管合併症の兆候が出現しうるというエビデンスです。

早期発見と生活習慣介入により糖尿病発症リスクを58%低減できることが大規模研究で実証されており、「危険な数値」を理解することは予防医療の第一歩となります。

■1. HbA1c（糖化ヘモグロビン）の診断基準と目標値

ADA 2024-2025年ガイドラインにおける診断閾値

HbA1cは過去2-3ヶ月間の平均血糖値を反映する指標であり、現在の糖尿病診断において最も重要な検査の一つです。 ADA（アメリカ糖尿病学会）のガイドラインでは、HbA1c 6.5%（48 mmol/mol）以上を糖尿病の診断基準として定めています。この基準値は、NGSP（National Glycohemoglobin Standardization Program）認証法による測定が前提となります。

糖尿病の診断には複数の検査が使用可能で、いずれか一つで診断基準を満たせば糖尿病と診断されます。空腹時血糖126 mg/dL以上、75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値200 mg/dL以上、あるいは症状を伴う場合の随時血糖200 mg/dL以上が診断基準となります。 2024年版からの重要な変更点として、HbA1cが診断階層の最前線に位置づけられ、 HbA1cと空腹時血糖の併用により診断精度が向上することが明記されました。

血糖コントロール目標値の個別化

血糖管理の目標値は画一的なものではなく、患者の状態に応じた個別化が重要です。一般成人（非妊娠）ではHbA1c 7.0%未満が推奨目標ですが、若年成人や糖尿病罹病期間が短い患者では6.5%未満のより厳格な目標が適用される場合があります。一方、高齢者や複数の併存疾患を有する患者では、8.0%未満という緩やかな目標設定や、低血糖回避を最優先とするアプローチが推奨されます。

この個別化の背景には、ACCORD試験での重要な知見があります。同試験では、HbA1c 6.0%未満を目標とした厳格な血糖管理群で死亡率が増加したことが報告されており、過度な厳格化のリスクが示されました。したがって、目標値の設定には低血糖リスク、余命、サポート体制、血管合併症の進行度などを総合的に考慮する必要があります。

EASD/ADAコンセンサスレポートの要点

2022年のADA/EASDコンセンサスレポートでは、血糖管理だけでなく体重管理、心血管・腎臓保護を含む包括的アプローチが強調されています。特にSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬は、HbA1c値に関わらず心血管疾患、心不全、慢性腎臓病を有する患者に優先使用されることが推奨されています。これは、血糖値の数値だけでなく、臓器保護という観点から治療を考える必要性を示しています。

■2. HbA1c測定の精度に影響する因子と限界

測定値を左右する生理学的・病態学的因子

HbA1cは便利な指標である一方、様々な因子により測定精度が影響を受けることを理解しておく必要があります。鉄欠乏性貧血では赤血球寿命が延長し、糖化される時間が長くなるためHbA1cが偽高値を示します。逆に、溶血性貧血や急性出血、EPO製剤使用時には赤血球の更新が速まり偽低値となります。 特に注意が必要なのはヘモグロビン異常症です。鎌状赤血球症（HbS）はアフリカ系の約7.3%が保因者であり、HbEは東南アジア集団で最大60%の保因率を示します。これらのヘモグロビン異常は測定法により偽高値・偽低値のいずれにも影響しうるため、該当する患者では血糖ベースの診断を優先すべきです。

人種・民族差の問題

CDCのスコーピングレビュー（2021年）によると、アフリカ系アメリカ人は白人と比較して同じ血糖値でHbA1cが約0.3%高いことが報告されています。この差は血糖値、社会経済的因子、医療アクセスの差では説明されず、遺伝的因子の関与が示唆されています。このため、アフリカ系では過剰診断（偽陽性）のリスクがある一方、アフリカ在住者では過少診断（偽陰性）のリスクも指摘されています。

現行のADAガイドラインでは「人種・民族を診断時に考慮すべき」と記載されていますが、具体的な人種別カットオフ値は推奨されていません。これは、合併症予測において人種間で大きな差がないことが理由です。

平均血糖との乖離

HbA1cの限界を理解する上で重要な概念がGlycation Gap（GGap）です。これは実測HbA1cとフルクトサミンや平均血糖から予測されるHbA1cの差を指します。約40%の患者で1%以上の乖離が存在し、この乖離は個人において時間経過でも一貫して再現されることから「代謝指紋」とも呼ばれています。

重要なのは、正のGGap（実測HbA1cが予測より高い）は網膜症、腎症、大血管疾患、死亡リスク増加と関連していることです。このため、CGMや自己血糖測定から計算した平均血糖とHbA1cに大きな乖離がある場合は、HbA1c単独での評価に注意が必要です。

■3. HbA1cと合併症リスクの関連

微小血管合併症：網膜症・腎症・神経障害

DCCT/EDIC、UKPDS、ADVANCEなどの大規模研究から、HbA1c 6.5%を閾値として微小血管合併症リスクが有意に増加することが確立されています。ADVANCEの解析では、HbA1cが1%上昇するごとに微小血管イベントリスクが約40%増加することが示されました。 具体的には、HbA1c 6.5%以下の厳格な管理により、網膜光凝固術や硝子体手術の必要性が24%減少し、新規マクロアルブミン尿（腎症の指標）が52%減少することが報告されています。ただし、神経障害については平均HbA1c値との関連は網膜症・腎症より弱く、むしろHbA1cの変動性との関連が指摘されています。

大血管合併症：心血管疾患

大血管合併症については、HbA1c 7.0%を閾値として心血管イベントおよび死亡リスクが増加します。複数の大規模試験をまとめたCONTROLメタアナリシスでは、HbA1cが1%上昇するごとに大血管イベントリスクが38%、死亡リスクが38%増加することが示されました。

しかし、厳格な血糖管理による心血管アウトカムへの効果は限定的であり、非致死性心筋梗塞のリスクは低減するものの、全死亡への影響は中立的です。これは、心血管疾患予防には血糖管理だけでなく、血圧、脂質、禁煙などの包括的リスク管理が不可欠であることを示しています。

HbA1c変動性の重要性

2023年のメタアナリシス（Acta Diabetologica）では、HbA1cの変動（SD、CV）と微小・大血管合併症リスクに有意な関連があることが報告されています。つまり、平均HbA1cが同じでも、変動が大きい患者ではリスクが高くなります。これは定期的なモニタリングと安定した血糖管理の重要性を示唆しています。

■4. CGM（持続血糖モニタリング）の推奨と最新指標

ADA 2025年ガイドラインにおけるCGMの位置づけ

ADA Standards of Care 2025では、CGMの適応が大幅に拡大されました。従来はインスリン使用者が主な対象でしたが、2025年の新規推奨としてインスリン以外の血糖降下薬を使用する2型糖尿病患者にもCGM使用を考慮すべきである、と明記されました。 1型糖尿病については、診断時からできるだけ早期にCGMを導入することが推奨されています。

リアルタイムCGM（rtCGM）と間欠スキャンCGM（isCGM）の比較では、メタアナリシス（Zhou et al., 2024）によりrtCGMがTime in Range（TIR）を7.0%（約101分/日）改善し、低血糖時間も有意に減少させることが示されています。特にアラート機能を有するrtCGMは、低血糖リスクの高い患者に適しています。

CGM指標の国際コンセンサス目標値

2019年のATTD（Advanced Technologies & Treatments for Diabetes）国際コンセンサスでは、以下のCGM指標目標値が確立されました。

Time in Range（TIR）は、血糖値が70-180 mg/dL（3.9-10.0 mmol/L）の範囲内にある時間の割合で、目標は70%以上（1日約17時間）です。Time Below Range（TBR）Level 1（70 mg/dL未満）は4%未満（約1時間/日）、Level 2（54 mg/dL未満）は1%未満（約15分/日）が目標です。Time Above Range（TAR）Level 1（180 mg/dL超）は25%未満、Level 2（250 mg/dL超）は5%未満が推奨されています。

特に重要な指標がCV（変動係数）で、目標値は36%以下です。CVが36%を超えると低血糖リスクが3-6倍に増加することがMonnier et al.（2017）の研究で示されており、血糖の安定性を評価する閾値として国際的に採用されています。

GMIとHbA1cの関係

GMI（Glucose Management Indicator）はCGMの平均血糖値から推定されるHbA1c相当値ですが、実測HbA1cとの間に0.5%以上の乖離が26-68%の患者で発生します。 HbA1c低値域（7%未満）ではGMIがHbA1cを過大評価し、高値域（8%超）では過小評価する傾向があります。この乖離は、貧血、ヘモグロビン異常症、慢性腎臓病などで特に顕著です。したがって、GMIはあくまで参考値であり、実測HbA1cの代替としては使用できません。

TIRと合併症リスクの関連

1型糖尿病515名を24ヶ月追跡した研究（Charleer et al., 2022）では、TIRは微小血管合併症の独立した危険因子であることが示されました。TIRが低いほど網膜症、腎症、神経障害のリスクが上昇し、TIR 10%の増加で長期合併症リスクが実質的に低減します。これは、HbA1cに加えてTIRをモニタリングする臨床的意義を裏付けるエビデンスです。

■5. OTC CGM（処方箋不要CGM）の登場

2024年：CGMの新時代

2024年は処方箋不要の一般向けCGM（OTC CGM）が登場した画期的な年となりました。Dexcom Steloは2024年3月にFDA承認を取得し、8月より米国で販売開始されました。18歳以上のインスリン非使用者を対象とし、糖尿病の有無を問わず使用可能です。価格は月額89.99ドル（センサー2個）で、処方箋なしでオンライン購入できます。

Abbott LingoとLibre Rioも2024年6月にFDA承認を取得しました。Lingoは糖尿病のない一般消費者向けの「ウェルネスCGM」として位置づけられ、Libre Rioは2型糖尿病（非インスリン使用者）の生活習慣管理向けです。

これらのOTC CGMの潜在市場は巨大です。米国だけでもインスリン非使用の2型糖尿病患者約2500万人、診断済み前糖尿病約1500万人、未診断の前糖尿病推定8500万人が存在します。ただし、前糖尿病・非糖尿病者向けの標準的CGM指標・目標値はまだ確立されていない点に注意が必要です。

■6. 前糖尿病の診断基準と臨床的意義

ADA基準とWHO基準の違い

前糖尿病の診断基準には国際的な違いがあります。ADA基準では空腹時血糖異常（IFG）を100-125 mg/dL、耐糖能異常（IGT）をOGTT 2時間値140-199 mg/dL、HbA1cを5.7-6.4%と定義しています。一方、WHO基準ではIFGを110-125 mg/dLとより厳格に設定し、HbA1c単独での前糖尿病診断は推奨していません。

この基準の違いは有病率に大きく影響します。ADA基準を使用した場合、米国成人の38-43%が前糖尿病に該当し、WHO基準ではこれが相対的に低くなります。国際専門家委員会（IEC）および欧州ではHbA1c 6.0-6.4%を高リスク群として認識しており、この範囲では特に積極的な介入が推奨されます。

前糖尿病から糖尿病への進行リスク

前糖尿病から2型糖尿病への年間進行率は、5-10%です。しかし、この数値は前糖尿病のタイプにより大きく異なります。孤立性IFG（空腹時血糖異常のみ）では年間6-9%、孤立性IGT（耐糖能異常のみ）では4-6%ですが、IFGとIGTが併存する場合は年間15-19%と著しく高くなります。

2025年発表のメタアナリシス（59研究）では、進行リスクを高める因子として脂肪肝指数（FLI）がオッズ比6.14と最も強い予測因子であることが示されました。その他、ウエスト/ヒップ比高値（OR 2.44）、不安（OR 2.61）、うつ病（OR 1.88）、運動不足（OR 1.86）、糖尿病家族歴（OR 1.48）も有意なリスク因子です。

HbA1c値と進行リスクの関連では、HbA1c 5.7-5.9%でも29.9%が中〜高リスク群に分類され、6.0-6.4%では約10%/年の進行率が報告されています。HbA1c 6.0%以上およびIFG+IGT併存者には積極的介入が推奨されています。

前糖尿病段階での合併症リスク

従来、合併症は糖尿病発症後の問題と考えられてきましたが、最新のエビデンスは前糖尿病段階でもリスクが存在することを示しています。微小血管合併症については、Diabetes Prevention Programで前糖尿病患者の7.9%に網膜症が認められ、微量アルブミン尿の有病率は約2倍に増加しています。末梢神経障害もIGT患者の13%、IFG患者の11.3%で認められます。 大血管合併症についてのBMJメタアナリシス（2020年、129研究、約1000万人）では、前糖尿病は正常血糖と比較して全死亡リスク13%増加、複合心血管疾患リスク15%増加、冠動脈疾患リスク16%増加、脳卒中リスク14%増加と関連していました。特に動脈硬化性心血管疾患既往患者では、前糖尿病による全死亡リスクは36%増加とより顕著でした。

■7. 血糖変動（Glycemic Variability）の重要性

血糖変動の測定指標

血糖管理において、平均値だけでなく「変動」も重要な因子であることが明らかになっています。主要な指標として、MAGE（Mean Amplitude of Glycemic Excursion）は1SD以上の血糖変動の平均振幅を評価し、食事による大きな血糖変動を捉えます。SD（標準偏差）は最も広く使用される指標で計算が容易ですが、平均血糖値に依存する限界があります。CV（変動係数）はSD/平均血糖×100で計算され、平均血糖値の影響を補正するため異なる血糖レベルの患者間で比較可能です。MODD（Mean of Daily Differences）は日間変動を評価し、酸化ストレスマーカーとの独立した関連が報告されています。

血糖変動と心血管リスク

複数のメタアナリシスが血糖変動と心血管リスクの関連を示しています。冠動脈疾患患者2666人を解析した2020年のメタアナリシスでは、MAGE高値と主要心血管有害事象（MACE）の調整相対リスクは1.84でした。2025年の最新メタアナリシス（11データセット、約423万人）では、高血糖変動群の心不全発症ハザード比は1.69で、2型糖尿病患者ではより強い関連（HR 1.87）が認められました。

大規模臨床試験からも重要な知見が得られています。ADVANCE試験のpost-hoc解析では、HbA1c変動増加と血管イベント（HR 1.64）、死亡（HR 3.31）、空腹時血糖変動と心血管イベント（HR 2.70）の有意な関連が示されました。DEVOTE 2試験（7586人の心血管高リスク2型糖尿病患者）では、日々の空腹時血糖変動が重症低血糖（HR 4.11）、MACE（HR 1.36）、全死亡（HR 1.58）と関連していました。

血糖変動と酸化ストレス

血糖変動が有害である機序として、酸化ストレスの関与が示されています。Monnier et al.（2006）の画期的研究では、MAGEと24時間尿中8-iso-PGF2α（酸化ストレスマーカー）排泄率に強い正相関（r=0.86）が認められました。

重要な知見として、間欠的高血糖は持続的高血糖よりも有害である可能性が示されています。ヒト臍帯静脈内皮細胞を用いたin vitro研究では、血糖値を5と20 mmol/Lで交互に変化させた「間欠的高血糖」条件は、20 mmol/Lで持続させた「持続的高血糖」条件よりも高いROS産生と細胞アポトーシスを誘導しました。2型糖尿病患者での臨床研究（Ceriello et al.）でも、振動性血糖は持続的高血糖より酸化ストレスと内皮機能障害を悪化させることが確認されています。

前糖尿病における血糖変動の特徴

CGMを用いた研究では、前糖尿病患者は正常耐糖能者と比較して複数の血糖変動指標が有意に高値を示します。CV、J-index、CONGA、GRADEが上昇し、TIRが低下、TARが増加します。

Stanford大学の研究（PLOS Biology 2018）は重要な発見を報告しています。標準的検査で「正常」と分類された20人中16人（80%）が前糖尿病域への重度の食後血糖スパイクを経験していました。この研究は「Glucotypes」（血糖パターン類型）の概念を提唱し、標準化食に対する血糖応答には著しい個人差があることを示しました。

2025年発表のAEGIS前向き研究（497人、6年追跡）では、CGM由来のSD、CV、MAGEが糖尿病発症を予測できることが示されました。SDカットオフ14.9 mg/dLで感度80%、特異度72%（AUC 0.81）の予測能が報告されています。

■8. 生活習慣介入による糖尿病予防のエビデンス

DPP（Diabetes Prevention Program）の成果

1996-2001年に実施されたDPP研究は、生活習慣介入による糖尿病予防の決定的なエビデンスを提供しました。 3234人の前糖尿病者を対象とした平均2.8年の追跡で、生活習慣介入群は糖尿病発症リスクを58%低減しました。メトホルミン群でも31%の低減が認められましたが、生活習慣介入の効果はそれを大きく上回りました。 DPPOS（DPP Outcomes Study）による20-22年の長期追跡では、生活習慣介入による25%のリスク低減が維持され、糖尿病発症を約4年遅延させることが確認されました。60歳以上の参加者では特に効果が大きく、49%の発症遅延が認められました。

Da Qing研究：30年追跡の重要な知見

中国で1986年に開始されたDa Qing研究は、577人のIGT患者を対象に食事・運動介入を行い、30年間の長期追跡を完了した唯一の研究です。その結果は極めて重要です。 30年追跡では、糖尿病発症の中央値で3.96年の遅延に加え、心血管イベント26%減少、重症微小血管合併症35%減少、心血管死亡33%減少、全死亡26%減少、そして平均余命1.44年延長が示されました。Da Qing研究は生活習慣介入による心血管イベント・死亡の有意な減少と平均余命延長を示した唯一の長期追跡研究であり、糖尿病予防の臨床的意義を強く裏付けています。

フィンランドDPSと日本のエビデンス

フィンランド糖尿病予防研究でもDPPと同様の58%リスク低減が報告され、 23年追跡（2025年発表）では介入群で平均4.3年の糖尿病発症遅延が確認されました。

日本からもエビデンスが蓄積されています。Japan Diabetes Prevention Program（JDPP）では304人の中年IGT患者で51%のリスク低減が報告されました。また、特定健診・特定保健指導の全国データでは、腹部肥満を伴う前糖尿病者で糖尿病発症が25%低減（発症率10.1/1000人年の減少）しており、集中介入でメタボリックシンドロームが33%低減しています。

最も効果的な介入要素

複数の研究から、最も重要な介入要素は5-7%の体重減少の達成と維持であることが明らかになっています。DPPの分析では、各1kgの体重減少で糖尿病リスクが16%低減し、5%の体重減少で69%のリスク低減が得られました。週150分以上の中等度運動、食事の質改善（飽和脂肪減少、食物繊維15g/1000kcal以上）、そして長期的なフォローアップと行動変容維持も重要な要素です。

■9. CGMを活用した行動変容支援

前糖尿病者へのCGM介入研究

CGMはリアルタイムフィードバックによる行動変容ツールとして、前糖尿病者への応用が研究されています。National DPP + CGM介入研究（Richardson et al., 2024）では、35人のDPP参加者に10日間のCGM装着と教育セッションを実施しました。参加者の77%が同意し、96%が「DPPに定期的に組み込むべき」と回答しました。食事・運動の自己認識が向上し、「ポジティブな行動変容」「リアルタイムフィードバックからの理解向上」というテーマが浮上しました。

前糖尿病者15人を対象としたCGM + 低炭水化物食コーチング研究（Yost et al.）では、高い満足度とともに有意な体重減少およびHbA1c低下が認められ、CGMが低炭水化物食への行動変容を促進することが示されました。

課題と今後の展望

現時点での課題として、前糖尿病診断やCGM指標に関するコンセンサスガイドラインがまだ存在せず、保険適用もありません。また、大規模ランダム化比較試験によるエビデンスが不足しています。 しかし、スマートフォンアプリとの連携、テレヘルスによる糖尿病予防プログラム（ADA 2025ガイドラインで推奨グレードB）など、デジタルヘルスとの組み合わせにより、CGMを活用した行動変容支援の効果がさらに高まることが期待されています。

■10. ADA 2024-2025年ガイドラインにおける予防の推奨事項

生活習慣介入の推奨（推奨グレードA）

ADA最新ガイドラインでは、過体重・肥満を伴うハイリスク者に対して初期体重の7%以上の減少を目標とした集中的生活習慣介入が推奨されています。運動は週150分以上の中等度身体活動が目標で、有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせが推奨されています。 食事療法では、エビデンスに基づく食事パターン（地中海食、低炭水化物食など）の処方が推奨されています。2025年の新規追加として、約7時間の睡眠が推奨され、6時間未満・9時間超はともに糖尿病リスクを50%増加させることが明記されました。

メトホルミン予防投与の位置づけ（推奨グレードA）

メトホルミン予防投与は、25-59歳でBMI 35 kg/m²以上、空腹時血糖110 mg/dL以上、HbA1c 6.0%以上、または妊娠糖尿病既往の高リスク者に考慮されます。ただし、生活習慣介入が優先され、薬物療法は補助的位置づけです。長期使用時にはビタミンB12レベルの定期モニタリングが推奨されています。

■結論：「危険な数値」を理解し、早期介入の機会を活かす

糖尿病の「危険な数値」は単一の閾値ではなく、連続的なリスクスペクトラムとして理解すべきです。HbA1c 6.5%が診断基準であり微小血管合併症リスクの閾値である一方、5.7%以上の前糖尿病段階でも心血管リスクは既に上昇しています。特にHbA1c 6.0%以上、IFGとIGTの併存、脂肪肝を有する場合は高リスク群として積極的介入が必要です。

CGMの普及により、HbA1cという「平均値」だけでなく、TIR（70%以上目標）やCV（36%以下目標）といった「変動」の評価も可能になりました。血糖変動は酸化ストレスや心血管リスクと独立して関連しており、安定した血糖管理の重要性が明らかになっています。

最も重要なメッセージは、生活習慣介入により糖尿病発症リスクを58%低減でき、その効果は20-30年維持されるということです。Da Qing研究が示したように、早期介入は心血管イベント・死亡の減少と平均余命の延長にもつながります。「危険な数値」に到達する前に、あるいは到達した直後に行動を起こすことが、将来の健康を守る最善の戦略です。

参考文献

• ADA Standards of Care in Diabetes—2024/2025 (Diabetes Care 2024, 2025)
• ADA/EASD Consensus Report 2022 (Diabetes Care, Diabetologia)
• International Consensus on Time in Range 2019 (Battelino T et al., Diabetes Care)
• BMJ 2020;370:m2297 – 前糖尿病と心血管リスクのメタアナリシス
• BMC Public Health 2025 – 前糖尿病進行リスク因子のメタアナリシス
• Lancet Diabetes Endocrinol 2019 – Da Qing 30年追跡データ
• DPPOS長期追跡データ（Lancet、Diabetes Care各年）
• Scientific Reports 2025 – 血糖変動と酸化ストレス
• J Diabetes Sci Technol 2024 – CGMと前糖尿病
• FDA OTC CGM承認情報（2024年）