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【脂質異常症】脳卒中予防と脂質異常症：LDLコレステロールだけでは足りない時代に

コラムのポイント

• 脂質異常症が脳卒中（特に脳梗塞）に関係する理由
• LDLだけでなくApoB・non-HDL・Lp(a)を見る意味
• 脳梗塞と脳出血で「脂質管理の考え方」が変わるポイント
• 生活習慣と薬物治療（スタチン、エゼチミブ、PCSK9阻害薬など）の根拠
• 目標値（どこまで下げる？）を“安全に個別化”する考え方

■1. 脳卒中予防に「脂質管理」が欠かせない理由

脳卒中は、脳の血管が詰まる脳梗塞と、脳の血管が破れる脳出血／くも膜下出血に大別されます。世界的にみても脳卒中は主要な死亡・要介護原因で、年間の新規発症は約1,220万件（脳梗塞約760万件、脳内出血約340万件、くも膜下出血約120万件）と推定されています。こうした背景の中で、脂質異常症は「変えられる危険因子」としてとても重要です。実際、脂質異常症は脳梗塞と強く関連し、脳梗塞の世界的負担のうち約21.5%（年間150万件超）に関与すると推定されています。

脂質異常症が問題になる最大の理由は、動脈硬化（血管の壁に脂がたまり、狭く・硬くなる変化）を進めやすい点です。動脈硬化が進むと、頸動脈や脳の太い動脈、心臓へつながる大動脈などにプラーク（粥腫）が形成されます。プラークが破綻すると血栓ができて血管が急に詰まり、脳梗塞につながります。特にアテローム血栓性（大血管）脳梗塞は脂質異常症との結びつきが強く、LDLコレステロール（いわゆる悪玉）を中心とした脂質管理が、一次予防（まだ起こしていない段階）でも二次予防（再発予防）でも重要な柱になります。

さらに近年は、「どれだけ高いか」だけでなく、どれだけ長い期間、高い状態にさらされてきたか（累積曝露）が動脈硬化の進行を左右するという考え方が重視されています。つまり、健診で脂質を指摘された段階から生活習慣を整え、必要なら薬も含めて“できるだけ早く、適切に下げる”ことが理にかなっています。欧州の脂質管理ガイドラインも、イベント予防の観点からリスクに応じた早期・強力治療（必要なら併用療法）を明確にしています。 一方で、脳卒中には出血性（脳出血など）もあり、脂質を下げる治療は「誰にでも同じ目標で良い」とは限りません。脳梗塞のタイプ、脳出血リスク、他の動脈硬化性疾患（冠動脈疾患など）の有無を踏まえて、個別化して考えることが現在の潮流です。

■2. 脂質異常症は「LDLだけ」を見ない：ApoB・non-HDL・Lp(a)まで理解する

一般的な健診では、LDLコレステロール、HDLコレステロール（善玉）、中性脂肪（トリグリセリド：TG）などが測定されます。しかし近年、脳卒中や心筋梗塞などの動脈硬化性疾患（ASCVD）のリスク評価では、「LDLの値」だけでなく、“血管にたまりやすい粒子がどれだけ多いか”をより直接的に表す指標が注目されています。その代表が、アポリポ蛋白B（ApoB）です。ApoBは、LDL、VLDL残余、Lp(a)などの動脈硬化を起こしやすい粒子の“数”にほぼ対応します。つまり、LDLコレステロール（＝粒子が運ぶ“荷物”）よりも、ApoB（＝“粒子の数”）のほうが、血管壁に入り込むチャンスを持つ粒子の総量を捉えやすい、という整理です。

この違いが重要なのは、糖尿病、肥満、メタボ、インスリン抵抗性などの背景がある場合です。同じLDL値でも粒子が小さく数が多い状態になり、LDLが見かけ上「そこまで高くない」のにリスクが高いケースがあります。こうした状況では、LDLやnon-HDL（総コレステロール−HDL）だけに頼るとリスクを過小評価しうるため、ApoBやnon-HDLも併せて評価して“見落としを減らす”ことが重要とされています。

もう一つ、近年とくに重要視されているのが、リポ蛋白(a)［Lp(a)］です。Lp(a)は遺伝の影響が大きく、生活習慣だけでは下げにくい、“残余リスク”の代表です。欧州の最新アップデートでは、Lp(a)高値（50 mg/dL超：105 nmol/L超）が心血管リスクを上乗せする因子（リスクエンハンサー）として明確に位置づけられています。
また欧州動脈硬化学会（EAS）のコンセンサスも、Lp(a)がASCVDの因果的リスク因子であること、そして成人では少なくとも一度は測定しておく考え方を示しています。 採血は、必ずしも“完全な空腹”でなくても評価可能です。ただし中性脂肪は、食後に上がりやすく、非常に高い場合は計算式でのLDL推定が不正確になり得ます。そのため、TGが高い方や糖尿病の方では、ApoBやnon-HDLも併せて評価し、治療の優先順位（LDLをより強く下げるのか、TG残余リスクにも手を打つのか）を整理することが、納得感のある予防につながります。

■3. 脳卒中はタイプで違う：脳梗塞（大血管・小血管・心原性）と脳出血で“最適解”が変わる

「脳卒中＝全部同じ予防策」と思われがちですが、実際には、“起こり方（病型）”で脂質との関係が大きく異なります。まず脳梗塞のうち、頸動脈や頭蓋内の太い動脈の動脈硬化が原因となる大血管（アテローム血栓性）脳梗塞では、脂質異常症との関連が最も強く、LDLやApoBを下げる治療の根拠が厚い領域です。
Lp(a)高値もこのタイプと関連が強いとされ、LDLを十分に下げてもリスクが残る場合の、“体質的な上乗せ要因”として重要です（Lp(a)高値は脳卒中再発リスク増加とも関連）。

一方、小血管病（ラクナ梗塞、白質病変など）は脂質との関連が一様ではありません。小さな穿通枝が障害されるタイプでは、高血圧や加齢の影響が強いことがあり、脂質低下の強度（目標値）については一律に決めにくい面があります。レビューでは、小血管病の一部（分枝粥腫病変が関与するケース）ではLDL低下の利益が期待され得る一方、白質病変が強い方や脳葉型微小出血が多い方、CAA（脳アミロイド血管症）を疑う所見がある方では、過度に攻めたLDL目標が“慎重に検討されるべき”と整理されています。

心房細動などが原因の心原性脳塞栓症では、脂質そのものが直接の原因とは限りませんが、動脈硬化性疾患の合併が多いこと、スタチンに抗炎症などの多面的作用があることから、全身リスクに応じて脂質管理を行う意義は大きいと考えられます。

問題になりやすいのが脳出血です。薬でLDLを下げる治療が脳出血を増やすかどうかは長く議論があり、最新のメタ解析では、LDLを下げる治療で、脳出血が“わずかに”増える可能性が示されています（ただし治療の種類・対象集団で影響が異なり得る）。
また、脳の微小出血（CMB）があると「スタチンは危ないのでは」と不安になりがちですが、2024年の観察研究では、CMBがある脳梗塞／TIA患者でもスタチンは脳梗塞再発や全脳卒中を減らし、頭蓋内出血を増やさなかったことが示されています。
さらにAHA/ASAの脳出血ガイドラインでも、再発予防の中核は血圧管理などであり、脂質低下薬については背景リスクを踏まえた個別判断が必要という現実があります。

結論として、「脂質を下げる＝危険」「微小出血がある＝禁忌」と短絡せず、出血の部位（脳葉型か深部型か）や画像所見、血圧、年齢、併用薬を踏まえ、利益とリスクを“病型別に”評価するのが、最新エビデンスに沿った考え方です。

■4. 生活習慣でできる脂質・脳卒中対策：薬の前に、薬と一緒にやるべきこと

脂質異常症の治療というと「薬で下げる」イメージが強いかもしれませんが、生活習慣は一次予防でも二次予防でも治療の土台です。レビューでは、生活習慣の改善により、健康的な食事でLDLが約15〜20%低下し得ること、定期的な身体活動でHDLが10%以上増加し得ること、飲酒制限で中性脂肪が10%以上低下し得ること、そして生活習慣全体として心血管リスクを約5〜10%下げ得ることが整理されています。

薬が必要な方でも、生活習慣を整えることで「より少ない薬量で目標に近づく」「副作用リスクを下げる」「治療の継続性が上がる」といった実務的メリットがあります。

食事については「何を減らすか」と同じくらい「何に置き換えるか」が重要です。たとえば、飽和脂肪酸が多い食事を、魚・大豆・ナッツ・オリーブオイルなど不飽和脂肪酸中心に置き換えること、野菜・果物・豆類・全粒穀物などを増やすことは、LDLだけでなく体重や血糖にも波及効果が出やすいと考えられます。
中性脂肪が高い方は、糖質（特に甘い飲料・菓子・アルコール）や運動不足、内臓脂肪が重なっていることが少なくありません。脂質だけでなく血圧・血糖・肝機能・腎機能も同時に評価し、「どこから変えると効きやすいか」を整理することが近道です。

運動は「痩せるため」だけではなく、インスリン抵抗性の改善、中性脂肪の低下、血圧や睡眠の質の改善にもつながり、脳卒中予防の基盤になります。負荷の高い運動が難しい方でも、“座りっぱなしの時間を減らす”“こまめに歩く”といった日常活動量の底上げは実行しやすい戦略です。
そして喫煙は、LDL値以上に血管を傷つけ動脈硬化を加速させるため、禁煙は脳卒中予防の優先度が高い対策です。AHA/ASAの一次予防ガイドラインでも、脂質を含む複数因子をまとめて最適化する枠組み（Life’s Essential 8）が強調されています。

■5. 薬物治療のエビデンス：スタチン中心＋必要に応じて併用し「達成と継続」をめざす

脳梗塞予防における脂質低下治療の中心はスタチンです。スタチンはLDLを下げ、動脈硬化性イベント（心筋梗塞や脳梗塞）を減らす根拠が最も確立した薬剤群であり、レビューでも脳卒中予防の中核として位置づけられています。
二次予防（脳梗塞／TIA後）では、AHA/ASAガイドラインが高強度スタチンを基本に、必要に応じて追加治療で目標達成を図る戦略を提示しています。

よくある心配が副作用です。筋肉痛などの訴えは現実にありますが、重篤な筋障害はまれで、個々の状況に合わせて薬剤変更や用量調整、併用療法に切り替えることで継続できることも多いと整理されています。

また「スタチンで糖尿病が増えるのでは？」という点については、2024年の大規模個人データ解析で、スタチンが用量依存的に糖尿病の新規診断を中等度増やすことが示されました。ただし、多くはもともと境界域に近い人で起こりやすく、同時に心血管イベントを防ぐ利益も大きいことから、ハイリスク群では総合的利益が上回る、という解釈が妥当です。必要に応じてHbA1cなどをモニターしながら安全に続ける、という実務が重要です。

LDLが十分に下がらない、あるいはスタチンが十分量使えない場合には、エゼチミブ（腸でのコレステロール吸収を抑える薬）を追加します。AHA/ASAの二次予防ガイドラインでは、動脈硬化性疾患を伴う脳梗塞／TIA患者で、スタチンにエゼチミブを追加してLDL<70 mg/dLを目標にすることが推奨されています。
それでも到達しない場合、PCSK9阻害薬（注射薬）を追加してより強力にLDLを下げる選択肢があります。レビューでは、PCSK9阻害薬が脳梗塞を減らし得る一方、主要試験で脳出血増加が明確でないことが整理されています。

中性脂肪が高い方では、医師の判断でフィブラート系薬や高純度EPA製剤（イコサペントエチル）などを検討することがあります。レビューでは、イコサペントエチルが虚血性脳卒中を減らした試験がある一方、心房細動増加など注意点も整理されています。
薬は「効く薬を知る」だけでなく、「その人が続けられる形に調整する」ことが、予防医療としては最重要です。

■6. 目標値はどこまで？一次予防・再発予防・出血リスクを踏まえた「個別化」がカギ

脂質管理では「目標値」が話題になりますが、“その人のリスク”によって目標は変わります。欧州（ESC/EAS）の最新アップデートでは、脳梗塞／TIA既往は動脈硬化性疾患の超高リスクに位置づけられ、LDLをベースラインから50%以上下げ、LDL<55 mg/dLを目標にする考え方が示されています。
さらに、最大限の治療を行っていても短期間にイベントを繰り返す場合は、より低い目標（LDL<40 mg/dL）を検討する提案もあります。

一方、AHA/ASA（二次予防）のガイドラインは、動脈硬化性疾患を伴う脳梗塞／TIA患者でLDL<70 mg/dLを目標に、スタチン＋エゼチミブ、必要ならPCSK9阻害薬を推奨しています。
方向性としては共通しており、「高リスクほど早く十分に下げる」「達成できないなら併用して達成する」という発想です。

では、“どこまで下げても安全か”はどう考えるべきでしょうか。2025年にCirculationで報告された解析では、脳梗塞既往のある患者で、達成LDLが40 mg/dL未満の非常に低い領域まで下がるほど、主要心血管イベント（再発脳卒中を含む）が減る傾向が示され、少なくとも明確な脳出血増加は確認されませんでした。
ただし、これは「全員が必ず40未満を目指すべき」という意味ではありません。

脳出血既往がある方、脳葉型出血やCAAが疑われる方、高齢で微小出血が多い方などでは、利益とリスクのバランスが他の人と異なり得ます。LDL低下療法と脳出血の関係をまとめた最新メタ解析では、LDLを下げる治療で脳出血がわずかに増える可能性が示され、特定集団で影響が大きくなる可能性が示唆されています。
AHA/ASAの脳出血ガイドラインでも再発リスク評価と血圧管理が強調され、脂質低下薬は背景リスクを踏まえた個別判断が必要という現状があります。

したがって、まんかいメディカルクリニックでは、（1）脳卒中の病型、（2）頸動脈／冠動脈など全身の動脈硬化の程度、（3）出血リスク（画像所見・血圧・年齢・併用薬）、（4）糖尿病や腎臓病などの合併症、（5）Lp(a)のような体質的リスク、を整理したうえで、現実的に続けられる治療計画を一緒に考えることが大切だと考えています。
治療は「開始」よりも「達成して継続」が難しい領域です。定期的な採血で効果と安全性を確認し、必要なら薬を調整しながら、長期での脳卒中予防につなげましょう。

■FAQ（よくある質問）

Q1. 健診でLDLが高いと言われました。すぐ薬が必要ですか？

すぐ薬が必要かは、総合的な脳卒中・心血管リスクで決まります。一次予防では、年齢、血圧、糖尿病、喫煙、腎機能などを踏まえ、生活習慣を軸にしつつ、必要な場合に薬を追加するのが基本です。AHA/ASAの一次予防ガイドラインでも、複数因子をまとめて最適化する枠組みが強調されています。
（※家族性高コレステロール血症など強く疑う場合は、早期から薬物治療が必要になることがあります。）

Q2. 脳梗塞の再発予防では、LDLはどこまで下げればいいですか？

目標はリスクで変わります。AHA/ASAの二次予防では、動脈硬化性疾患を伴う脳梗塞／TIAでLDL<70 mg/dLを目標に、スタチンにエゼチミブ、必要ならPCSK9阻害薬を追加する戦略が示されています。
一方、欧州（ESC/EAS）は超高リスクでLDL<55 mg/dLを提示し、短期にイベントを繰り返す場合はLDL<40 mg/dLも検討するとしています。

Q3. スタチンは脳出血を増やしますか？

一律に「増やす」とも「増やさない」とも言い切れません。最新メタ解析では、LDLを下げる治療で脳出血がわずかに増える可能性が示されていますが、治療の種類や対象集団で差があり得ます。
また脳出血の二次予防では、AHA/ASAガイドラインが血圧管理などを重視しつつ、脂質低下薬は背景リスクに応じた個別判断が必要という立場です。

Q4. MRIで「脳の微小出血」があると言われました。スタチンはやめるべきですか？

微小出血があるだけで直ちにスタチン中止とは限りません。2024年の観察研究では、微小出血がある脳梗塞／TIA患者でもスタチンが脳梗塞再発や全脳卒中を減らし、頭蓋内出血を増やさなかったことが示されています。
ただし出血の部位やCAAを疑う所見、血圧、年齢、併用薬によって最適解は変わるため、主治医と相談して方針を決めることが重要です。

Q5. Lp(a)って何ですか？測った方がいいですか？

Lp(a)は遺伝の影響が大きい脂質関連因子で、ASCVDの因果的リスク因子と整理されています。欧州の最新アップデートでは50 mg/dL超がリスクエンハンサーとされ、EASコンセンサスでも成人で少なくとも一度の測定を推奨しています。
高値の場合は、LDL低下など他の危険因子管理をより強化して「体質的な上乗せリスク」を相殺する、という考え方が実務的です。

参考文献

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