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【利尿薬】心臓と腎臓を守る新時代の利尿薬　ミネブロ・ケレンディア・セララでわかる第二・第三世代MRAのすべて

■カリウム保持性利尿薬とは？「むくみの薬」から「心臓・腎臓を守る薬」へ

利尿薬というと「尿を出して、むくみを取る薬」という印象が強いかもしれません。実際、利尿薬の中でもループ利尿薬（例：フロセミドなど）は利尿作用が強く、体液量を下げる目的でよく使われます。一方で、今回のテーマであるカリウム保持性利尿薬は、腎臓の“終盤”（遠位尿細管～集合管）で働くため、一般に利尿作用は強くありません。BMJのレビューでは、カリウム保持性利尿薬の利尿作用は、「ループ利尿薬の約5～10％程度」と説明されています。つまり、単純に“尿をたくさん出す薬”というより、電解質（特にカリウム）バランスやホルモン（アルドステロン）作用に関わる薬としての性格が強い、ということです。

近年注目される理由は、第二・第三世代のMRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）が登場し、心不全や慢性腎臓病（CKD）などで「臓器保護（心血管・腎臓のイベントを減らす）」のエビデンスが増えているためです。特に非ステロイド型MRA（例：フィネレノン、エサキセレノン）は、従来薬の課題（ホルモン性副作用など）を減らしながら使える可能性が示され、治療の選択肢が広がりました。

■「第二・第三世代MRA」がなぜ注目されるのか：アルドステロンとMR（受容体）の話

MRAを理解するカギは、アルドステロンというホルモンです。アルドステロンは、体内の塩分（ナトリウム）と水分を保持し、同時にカリウムを尿へ排泄しやすくする方向に働きます。つまり、アルドステロンが強く働く状態では、体液が増えて血圧が上がりやすくなり、またカリウムが下がりやすくなります。

しかし問題はそれだけではありません。心不全やCKD、糖尿病などの背景では、アルドステロンやMR（ミネラルコルチコイド受容体）の過剰な刺激が、心臓・血管・腎臓の“硬さ（線維化）”や炎症に関わることが示唆され、単なる利尿以上の意味を持ちます。だからこそ、MRAは「むくみ」や「血圧」のためだけでなく、心血管イベント・腎機能悪化を減らす“臓器保護”という観点で研究されてきました。

実際、国際的な大規模試験では、非ステロイド型MRAであるフィネレノンが、左室駆出率が保たれた（または軽度低下の）心不全（LVEF≥40%）で、主要転帰（心不全悪化イベント＋心血管死）を統計学的に有意に減らしました。
さらにCKD(慢性腎臓病) × 2型糖尿病の領域でも、KDIGOの最新ガイドラインは、条件を満たす方に、非ステロイド型MRAの使用を推奨しています。

■第一世代MRA：スピロノラクトン（代表例）—強いエビデンスと注意点

スピロノラクトンは、古くから使われてきた代表的なMRAです。臨床では「利尿でむくみを取る」目的だけでなく、治療抵抗性高血圧（薬を複数使っても下がりにくい高血圧）、原発性アルドステロン症、心不全、肝硬変に伴う腹水など、アルドステロンが関与しやすい病態で検討・使用されてきました。BMJのレビューでも、スピロノラクトンは多様な適応で重要な位置づけとして整理されています。

一方で、一般の方が知っておくべき注意点もはっきりしています。

• 高カリウム血症（血液中のカリウムが上がりすぎる）
• ホルモン性副作用（男性の乳房が張る・大きくなる、月経不順など）
  です。BMJ論文では、スピロノラクトンの男性乳房の副作用は用量依存で、25mg/日で約9%、高用量ではさらに増えうることが示されています。また、腎機能が低下している方や、ACE阻害薬/ARBなど腎・カリウムに影響する薬を併用する方は、特に採血モニタリングが重要になります（採血頻度は後述）。

大切なのは「怖い薬」ではなく、効果が期待できる一方で、安全に使うための監視が必須の薬、だという理解です。高カリウム血症のリスクはゼロではありませんが、定期的な採血と、食事（カリウムの多い塩代替品など）・併用薬の調整で、リスクを下げながら使う設計が世界標準になっています。

■第二世代MRA：エプレレノン（セララ）—選択性を高めた「副作用設計」の進化

エプレレノン（日本でよく知られる製品名の一つがセララ）は、スピロノラクトンよりMR（ミネラルコルチコイド受容体）への選択性が高い、“第二世代”のステロイド型MRAとして位置づけられます。一般に選択性が高いほど、スピロノラクトンで問題になりやすい性ホルモン受容体（アンドロゲン/プロゲステロン受容体）への影響が減り、ホルモン性副作用が出にくいという期待につながります。BMJのレビューでも、スピロノラクトンとエプレレノンの違い（副作用や使い分け）が整理されています。

さらに近年のエビデンスとして、心不全患者におけるエプレレノンとスピロノラクトンの比較を扱ったシステマティックレビュー＆メタ解析では、全死亡・心血管死亡・高カリウム血症・女性化乳房などについて、薬剤間で差が示唆されました（研究の集め方や対象の違いがあるため、個々の患者さんへの当てはめは慎重に行う必要があります）。このタイプの研究が意味するのは、「どちらが絶対的に優れている」という単純な話ではなく、副作用プロファイルや併存疾患（腎機能・糖尿病など）を踏まえた“個別化”がより重要になっているということです。 一方で、エプレレノンもMRAである以上、高カリウム血症や腎機能変化が起こりうる薬です。したがって「副作用が少ない＝採血不要」ではありません。安全に使うための採血計画は、基本的にMRA共通の土台として考えるのが合理的です（具体的な頻度は後述）。

■第三世代MRA：フィネレノン（ケレンディア）—心不全と腎臓で広がる“臓器保護”エビデンス

ケレンディア（フィネレノン）は、非ステロイド型のMRA（第三世代に含めて語られることが多い）で、心臓・腎臓領域のエビデンスが急速に増えています。特に注目すべきは、「利尿」だけでは語れない転帰改善が、大規模試験で示された点です。

心不全領域では、国際共同の第III相試験であるFINEARTS-HFで、LVEFが40%以上の心不全患者において、フィネレノンが主要転帰（総心不全悪化イベント＋心血管死）を有意に減らしました（rate ratio 0.84）。
この結果は、「従来のステロイド型MRAはHFrEFでは確立しているが、HFpEF/HFmrEFでは確立していない」というギャップを埋める重要な情報として位置づけられます。

腎臓（CKD）領域でも、KDIGO 2024 CKDガイドラインは、2型糖尿病を伴うCKDで、RAS阻害薬を最大耐用量まで使ってもアルブミン尿が残る人など、条件を満たす場合に「腎または心血管ベネフィットが証明された非ステロイド型MRA」を提案しています。
さらに欧州ESCの心不全ガイドラインFocused Update（2023）では、2型糖尿病＋CKDの患者でフィネレノンが心不全入院リスクを減らすために推奨（Class I, Level A）と明記されています。

ただし、メリットがある一方でリスクも明確です。JAMA Cardiologyの解析では、フィネレノンは血清カリウム上昇を来しやすく、K>5.5 mmol/Lになるリスクを上げる（HR 2.16）ことが示されました。
重要なのは、適切な監視と用量調整が行われた試験設計では、カリウムが上がった人でも全体としての臨床的ベネフィットが保たれた点です。
つまりフィネレノンは「誰でも安全」ではなく、“採血しながら安全域で使う”ことが価値の中心にある薬だと理解すると納得しやすいです。

■第三世代MRA：エサキセレノン（ミネブロ）—日本でのデータが積み上がる新しい選択肢

ミネブロ（エサキセレノン）も非ステロイド型MRAで、日本の臨床現場で存在感が増している薬の一つです。とくに高血圧やCKD合併例での検討が進み、「血圧を下げる」だけでなく、アルブミン尿（腎臓のダメージ指標の一つ）を減らす可能性が注目されています。

まず、家庭血圧（自宅で測る血圧）での評価が特徴的な日本の研究として、エサキセレノンとトリクロルメチアジド（サイアザイド系利尿薬の一つ）を比較したサブ解析では、家庭収縮期血圧の低下がエサキセレノン群で-13.3 mmHg、トリクロルメチアジド群で-14.3 mmHgで、非劣性が示されています。また副作用プロファイルとして、エサキセレノン群では血清カリウムが上がり、トリクロルメチアジド群では尿酸が上がる傾向が報告されています。
これは一般の方にとって「血圧の下がり方だけではなく、検査値（カリウム・尿酸など）も含めて薬を選ぶ」必要性を示す、わかりやすい例です。

さらに、CKD合併高血圧を対象とした5試験の統合解析（日本のHypertension Research）では、12週で朝の家庭血圧が平均で-12.8/-5.4 mmHg下がり、尿アルブミン/Cr比（UACR）が平均-55.2%改善したと報告されています。
高カリウム血症（K≥5.5 mEq/L）の頻度はサブグループで差があり、T2DMありの群で3.1%、なしの群で11.3%でした（背景にSGLT2阻害薬使用などが関係する可能性が示唆されています）。

加えて、実臨床データベースを用いた3年の長期検討（日本、Diabetology International）でも、エサキセレノン使用群でUACRが1年・2年・3年で大きく低下し、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬との併用有無にかかわらず効果が一貫していたこと、eGFRはわずかに低下するが高カリウム血症リスクは低いことなどが報告されています。ただし、研究デザイン（比較方法・観察研究である点など）を踏まえ、個人の治療へ当てはめる際は医師の判断が不可欠です。

■MRA以外のカリウム保持性利尿薬：ENaC阻害薬（アミロライド・トリアムテレン）も“仲間”です

「カリウム保持性利尿薬＝MRA」と思われがちですが、広い意味ではもう一つの系統があり、それがENaC阻害薬（上皮型ナトリウムチャネル阻害薬）です。代表例がアミロライドやトリアムテレンで、腎臓の集合管でナトリウムの再吸収（＝体内に塩分を戻す働き）を抑えます。その結果としてナトリウム排泄が増え、同時にカリウム排泄が減り、“カリウムを保ちやすい”という性質を示します。BMJの総説でも、カリウム保持性利尿薬は「MRA」と「ENaC阻害薬」の2群に大別されると整理されています。一般の方にとっての理解は、「ENaC阻害薬は“アルドステロン受容体をブロックする”わけではなく、別の入口（チャネル）を塞ぐタイプ」という点です。つまり同じ“カリウムを保つ利尿薬”でも、狙っている場所が違うため、使いどころも異なります。
臨床的には、ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬で低カリウム血症が問題になるときの補助として組み合わせる考え方が典型です（ただし、個々の薬剤や国・施設での使用状況は異なります）。BMJでは、こうした併用やモニタリングの重要性が繰り返し強調されています。なお、ENaC阻害薬も「カリウムを上げやすい」点ではMRAと共通です。したがって、腎機能が低い方、糖尿病の方、RAAS阻害薬を使っている方では、“カリウムが上がりすぎないか”を採血で追うという基本姿勢は同じになります。

■安全に使うためのポイント：高カリウム血症・腎機能・採血頻度

カリウム保持性利尿薬の最大の安全課題は、繰り返しになりますが高カリウム血症です。高カリウム血症は重症化すると不整脈などにつながり得るため、世界的に「始め方・増量・採血タイミング」が細かく設計されています。

BMJのレビューでは、カリウム保持性利尿薬を開始する際、開始前の採血に加えて、開始後1週間以内、開始後1か月、その後は一般に6か月ごとに電解質と腎機能を確認する流れが示されています。また高カリウム血症は開始後4週間以内に起こりやすいとも述べられています。

この「最初の1か月が特に重要」という考え方は、一般の方にもぜひ知っておいていただきたいポイントです。

さらにKDIGO 2024は、非ステロイド型MRA（例：フィネレノン）について、より具体的なモニタリング手順を提示しています。たとえばフィネレノンでは、血清カリウムが4.8以下なら開始、1か月後にKを測定し、その後は4か月ごと、Kが>5.5なら一旦中止し、Kが≤5.0になれば再開を検討、といった枠組みです（腎機能も同時に監視）。
つまり、最新エビデンスでは「使わない」ではなく、“測りながら使う”ことでベネフィットを取りに行く設計が中心になっています。

また、併用薬・生活面も重要です。腎機能に影響する薬（例：NSAIDs＝痛み止めの一部）や、カリウムを含む塩代替品（いわゆる“減塩塩”の一部）などは、状況によってカリウム上昇に関わることがあります。開始時には「普段飲んでいる薬・サプリ・市販薬」を含めて医師に共有し、採血計画を一緒に作ることが安全につながります。

■まとめ：ミネブロ・ケレンディア・セララで広がるMRA治療は「採血込みで最適化」する時代へ

カリウム保持性利尿薬は、強い利尿で水分を抜く主役というより、電解質（カリウム）とアルドステロン作用をコントロールし、心臓・腎臓を守る可能性を持つ薬として進化してきました。BMJの実践レビューが示す通り、利尿作用自体はループ利尿薬ほど強くない一方で、臨床的な価値は「低カリウム対策」や「アルドステロン関連病態の改善」にあります。

第二世代のエプレレノン（セララ）は、選択性の向上で副作用設計が進み、第三世代として語られる非ステロイド型MRA（フィネレノン＝ケレンディア、エサキセレノン＝ミネブロ）は、心不全・CKD領域での研究が加速しました。フィネレノンは心不全（LVEF≥40%）で主要転帰を改善し、欧州ESC（2023）やKDIGO（2024）でも、糖尿病＋CKDの心不全予防/入院抑制などの文脈で重要視されています。
一方で、高カリウム血症リスクがあることも明確で、JAMA Cardiologyなどは「上昇しやすいが、監視と調整でベネフィットが維持される」ことを示しています。

結論はシンプルで、MRAは“採血込みで安全に最適化していく薬”です。ご自身の腎機能、糖尿病の有無、併用薬、食事（塩代替品）などで最適解が変わるため、気になる方は受診時に「なぜこの薬なのか」「採血はいつか」をぜひ確認してください。

■FAQ（よくある質問）

Q1. ミネブロ・ケレンディア・セララは、何がどう違うのですか？

大きくは「どのタイプのMRAか」と「どの領域でエビデンスが強いか」が違います。セララ（エプレレノン）はステロイド型MRAで選択性が高いタイプ、ケレンディア（フィネレノン）とミネブロ（エサキセレノン）は非ステロイド型MRAとして位置づけられます。フィネレノンは心不全（LVEF≥40%）で主要転帰改善が大規模試験で示され、CKD×2型糖尿病でもKDIGOやESCの推奨に入っています。
エサキセレノンは日本のデータで、家庭血圧やアルブミン尿（UACR）改善などが報告されており、CKD合併高血圧の統合解析でもUACR改善が示されています。

Q2. 「高カリウム血症」ってどれくらい危険？症状はありますか？

高カリウム血症は重症化すると不整脈などのリスクがあり得るため、MRAでは最重要の安全管理項目です。フィネレノンでは試験データとして、K>5.5 mmol/Lになるリスクが上がることが示されています（ただし監視と用量調整でベネフィットは維持され得る）。
症状は無症状のことも多い一方で、進行すると倦怠感・しびれ・動悸などが起こり得ます。だからこそ「症状で気づく」のではなく、採血で早めに見つけることが推奨されます。BMJのレビューは、開始後早期（1週以内、1か月）に採血する重要性を示しています。

Q3. 採血（血液検査）はどのくらいの頻度で必要ですか？

BMJのレビューでは、開始前→開始後1週以内→1か月→その後は概ね6か月ごと、というモニタリングの考え方が示されています（リスクが高い場合はより頻回）。
またKDIGO 2024は、非ステロイド型MRA（フィネレノン）について、開始後1か月、その後4か月ごとなど、より具体的な監視枠組みを提示しています。
実際の頻度は、腎機能・糖尿病・併用薬で変わるため、主治医が個別に決めます。

Q4. MRAは、心不全や腎臓病の「予防」にも関係するのですか？

関係します。欧州ESCの心不全ガイドラインFocused Update（2023）は、2型糖尿病＋CKDの患者で、フィネレノンが心不全入院リスクを減らす目的で推奨されると示しています。
またKDIGO 2024も、条件を満たす2型糖尿病＋CKD患者に非ステロイド型MRAを提案しています。
ただし「誰でも予防薬として飲む」という話ではなく、アルブミン尿や腎機能、既存治療（RAS阻害薬など）を踏まえた選択になります。

Q5. SGLT2阻害薬（糖尿病・腎臓の薬）と一緒に使っても大丈夫？

研究では、フィネレノンの効果はSGLT2阻害薬を使っている/いないにかかわらず観察され、両者の併用が相加的な保護につながる可能性が示唆されています。
一方で、併用時もカリウムや腎機能の監視は重要です。
実際の可否は、腎機能・脱水リスク・併用薬などで変わるため、必ず主治医と相談してください。

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