PCR検査申請フォームForm

PCR検査申請フォーム

申請の前にお読みください

  • ●会社や家族など複数人の検査をご希望の場合は、必ず事前に当院(079-565-2525)へご相談ください。ご相談のお電話は、診察時間内にお願いいたします。
  • ●ご入力いただいたメールアドレス宛へ当院から返信メールをお送りいたします。「tabaiin2525@gmail.com」および「pcr@taba-shonika.jp」からのメールが受信できるようにドメイン許可設定をお願いいたします。
  • ●検査は平日9:00~11:30のみ行います。
    このお時間以外はご予約を承ることができませんのでご注意ください。

※PCR検査を希望する方の情報をご入力ください。

氏名*
よみがな*
性別*
住所*
生年月日*
電話番号*
メールアドレス*
症状の有無* ありなし
保健所からの検査の指示を受けた* はいいいえ
同居家族に陽性者がいる* はいいいえ
陽性患者との接触履歴がある* はいいいえ
症状を具体的にご入力ください

※保険証・乳幼児等医療費受給者証を画像でお送りください。
(.jpg/.png/.gif/.heic/.pdfのいずれか)

診察券番号(お持ちの場合のみ)
保険証*
乳幼児等医療費受給者証*

※予約日のご希望やご質問などございましたらご入力ください。

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