PCR検査申請フォームForm

PCR検査申請フォーム

申請の前にお読みください

  • ●お支払い方法はいずれの検査もクレジットカードで事前にお支払いいただきます。
    クレジットカードでのお支払いが難しい場合、ご予約を承ることができません。
  • ●ご入力いただいたメールアドレス宛へ当院から返信メールをお送りいたします。「tabaiin2525@gmail.com」および「pcr@taba-shonika.jp」からのメールが受信できるようにドメイン許可設定をお願いいたします。
  • ●検査は平日9:00~11:30のみ行います。
    このお時間以外はご予約を承ることができませんのでご注意ください。

※PCR検査を希望する方の情報をご入力ください。

氏名[*]
よみがな[*]
性別[*]
住所[*]
生年月日[*]
電話番号[*]
メールアドレス[*]
診察券番号(お持ちの場合のみ)
症状の有無[*] ありなし

※症状が「あり」と選んだ方のみ下記ご入力ください。

保健所からの検査の指示を受けた はいいいえ
陽性患者との接触履歴がある はいいいえ
症状を具体的にご入力ください

※症状が「なし」と選んだ方のみ下記ご入力ください。

ご希望の検査 PCR検査抗原検査抗体検査

※予約日のご希望やご質問などございましたらご入力ください。

自由入力欄